案例
陈某，男，46岁，2018年2月24日初诊。患者体型肥胖，平素喜食肥甘厚味，2014年曾因胆囊多发结石行保胆取石术。近日工作应酬多，每天饮白酒100ml，2周前出现右上腹胀痛。查B超提示胆囊壁毛糙，胆囊内多发强回声光团，最大者直径约7mm，并提示中度脂肪肝。
诊见：右上腹疼痛，伴顶胀，并向右肩放射，胃脘胀满，白睛轻度黄染，口干口苦，恶心厌油，小便黄，大便干结、两天一行，舌边红、苔黄腻，舌下脉络无明显迂曲，“张口伸丝”，咽后壁充血，脉弦滑。肝功能：ALT25u/L，AST30u/L，GGT128u/L，总胆红素35μmol/L，直接胆红素15μmol/L，胆固醇8.7mmol/L，三酰甘油3.4mmol/L。
诊断：（肝胆气郁，中焦湿热型）胆胀（西医称为胆囊多发结石）。
治则：疏肝利胆，清热祛湿，通腑下石。
药用四逆通腑排石汤（原方：柴胡、郁金、赤芍、枳实、金钱草、鸡内金、虎杖、火麻仁、肉苁蓉、怀牛膝、延胡索、甘草）方，其中金钱草45g，加山楂20g，茵陈20g，栀子18g，大黄10g，大腹皮20g。
3月12日二诊：患者无右上腹疼痛，右上腹顶胀较前明显缓解，胃脘胀满好转，纳转佳，白睛无黄染，口干无口苦，小便偏黄，大便质软、每日1～2行，自诉大便可见结石，舌质淡红，苔仍偏黄腻，脉滑。续守上方，去大黄，栀子用量减为12g，共14剂。
4月5日三诊：患者已无上腹不适，自觉全身疲乏感，纳眠尚可，舌淡红质嫩、苔薄白腻，咽不红，脉濡，复查B超提示胆囊壁光滑，未见结石，脂肪肝转轻度，肝功能正常，遂予以四逆散合四君子汤加减调和肝脾，加强健脾益气。
拟方：柴胡12g，郁金18g，赤芍18g，枳壳12g，鸡内金10g，怀牛膝10g，党参20g，茯苓20g，白术15g，甘草6g，共21剂，第1周每日1剂，第2周起隔日1剂，并嘱咐患者戒酒，饮食清淡，保持心态平和。
2018年12月、2019年12月，两次复查B超均未发现胆结石，仍有轻度脂肪肝，无腹部不适。
此患者平素嗜食肥甘厚味，酒肉损伤脾胃且助生湿热；久居岭南之地，外受湿热之邪；加之工作压力大，使得肝气郁结，气机不通，胆汁排泄失常而淤积体内，故见胁痛、黄疸、胆石形成。参其舌脉，可诊断为肝胆气郁、中焦湿热证，遂以四逆通腑排石方。方中柴胡、郁金疏肝利胆，金钱草量大力专清热利湿，携鸡内金化石，赤芍、枳实活血理气，虎杖、肉苁蓉、麻仁泻下与润下同施，怀牛膝引石下行，延胡索止痛。因患者胃脘胀满，加山楂以解肉食滋腻，助脾运化，大腹皮行气消胀；又因其发黄明显，口干口苦，舌苔黄腻，湿热象重，故合茵陈蒿汤加强清热利湿退黄之意。二诊可知湿热较前减轻，腑气通，去力峻之大黄，减苦寒之栀子，以防败胃。三诊可见热已除，结石已下而脾虚象明显，可知已是扶正之机，以枳壳易枳实亦是此意；遂以四逆散调达肝气，四君子汤健脾益气，逐渐停药以巩固疗效。
胆石症宜早发现，早治疗，无症状者可通过生活方式干预，定期复查；出现腹痛、黄疸、发热等症状时应及时治疗，可减少化脓性胆管炎、胰腺炎等并发症的发生。对于结石直径大小＞10mm，胆管底部狭窄等患者或伴严重感染者，应中西医结合治疗，以免耽误病情。对于须手术治疗的患者，联合中医药治疗能有效地减轻手术并发症，促进术后的康复。
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