低血糖一直是糖尿病药物治疗中不可忽视的“拦路虎”。医患双方必须要高度重视。
一周前,病房来了一位外地的女性糖友,62岁,糖龄20年,现在60公斤,150cm身高,是一位农村妇女。
话要说到11月初,当时她使用的降糖药物是预混胰岛素,甘舒霖30R,早晚各20单位,没有吃其他的降糖药物。她老公和孩子出车(司机),时常有等家人回家再吃饭的时候,也总有低血糖反应的时候,但是,每次都吃点东西就自己解决了。
11月初,去参加一场婚礼,很热闹的现场,转眼就过了饭时。她就“出溜”到桌子下面了,满身大汗,反应迟钝,走路困难,一侧肢体活动不利。家人立即送到医院,被诊断是“脑梗了”。
或许有人不这样认为与低血糖有关,参加婚礼,情绪波动,本身就是脑血栓的诱发因素。但作为与糖尿病人接触很多年的我,就是想把脑梗与低血糖联系起来,因为,她当时的确是低血糖了。虽然她检查后诊断为脑梗,但是,从发病到被架起送医院,除非是大面积梗塞,一般是不会迅速到十几分钟这样发展的,而低血糖会!!!低血糖性脑病和脑梗塞,单纯依靠影像(CT)检查,有时候也不是很好鉴别的。尤其是患者没有严重的肢体完全瘫痪(患者还能走路)。
住院期间,医生给使用的胰岛素泵,出院后,改为门冬30预混胰岛素,早、晚餐前各28单位。来的时候,她的老公告诉我,这几天精神不振,昨天晚餐后血糖高的测不出来(不知道是高的测不出来还是低的测不出来?)。
高的测不出来,血糖仪显示“HI”,提示血糖高于30mmol/L左右;如果是低的测不出来,血糖仪显示“L0”,提示血糖可能低于2.2。糖尿病老患者入院的第一检查,除了末梢随机血糖就是心电图了。
糖尿病人病程很长的,常常合并神经病变。周围神经病变就是麻木刺痛等感觉异常为主,但是很多老糖还是会合并自主神经病变的。包括胃轻瘫、神经源性膀胱、泌汗功能异常、性功能异常在内,作为糖尿病医生,更想和大家说的是另外两种自主神经病变:1、无症状性低血糖;2、心血管的自主神经病变。心血管的自主神经病变中,主要包括静止性心动过速、直立性低血压、无痛性心肌梗死(心绞痛)。心电图标准导联II、III、aVF(下壁)出现了ST段抬高和病理性Q波,这是下壁心肌梗死的特征性表现,已经出现了病理性Q波,常常提示心肌梗死已经得病有几天了。立即化验心肌酶学方面的检查,结果回报还是有比较明显的升高。患者家属拒绝前往条件更好的医院进行“先进”的治疗,包括造影和支架,最好沟通和几次签字后(虽然下壁心肌梗死的死亡率相对较少,但是,如果一个月前得过脑梗,风险还是很高滴哦),继续在我们这里保守治疗。
在后来的追问中得知:从上次住院出院后,患者就不舒服,无精打采,家属告诉我有测过4点几血糖的时候,昨晚上“高”得测不出来。这次住院前3-4天,患者曾出现胸闷不适,出汗,这几天就很“不舒服”,一直觉得是血糖闹得,就托人找我来调糖。
从农村出身的老两口口中,隐隐约约的感觉到就是低血糖频发,交感兴奋诱发了心脑血管疾病。
假如血糖仪都测不出来的低,一般血糖会低于2.2mmol/L,那可不一定会昏迷的,也不一定会出现饥饿、心悸等症状,尤其是一段时间血糖普遍偏低的情况下,更有这种可能。也不要以为,血糖出现了2.2mmol/L以下无症状低血糖,不去处理(吃糖、输葡萄糖)的话,就肯定会继续低下去直到昏迷死亡。该病人使用的胰岛素是预混胰岛素,属于低血糖风险较大的治疗策略,使用这种胰岛素,更需要饮食的定时、定量和积极的血糖监测,预防低血糖。该患者,时常等待家人外出归来就餐,这是非常不好的习惯。参加婚礼导致进食过晚,加上情绪等因素,很可能是第一次发病的“导火索”。患者原来的预混胰岛素是全天40单位,第一次住院时,当时糖化虽然为9.5%,说明血糖控制很不好,但绝对不一定是持续的增高,也不否定有血糖低的时段。患者第一次出院后,胰岛素剂量增加到了全天56单位,对于只有60公斤的病人,如果每公斤体重所用的剂量越大,个人越建议分次注射,比如门冬30胰岛素,每日三次注射,或者直接更换成4针方案。预混胰岛素,单次剂量过大,由于其成分是两种胰岛素的预混剂型,低血糖的风险无形中就会增加。
知识热点建议:
(使用预混门冬30胰岛素早晚餐前注射,单次剂量超过20单位,一定要积极关注早餐后至中餐前时段和晚餐后4小时之内的血糖,这是其中速效门冬的作用高峰时段,要预防低血糖。当空腹血糖高于睡前的时候,还要考虑夜间低血糖的可能,这个低血糖高峰时段常常是晚餐后6--10小时,如果晚餐6点吃饭,这个时段就是凌晨0--3点。早餐也注射这么多,为啥不提早餐前注射胰岛素后的6--10小时预防低血糖呢?因为,这个时候正好是中餐后,与晚餐前注射以后链接夜间休息时不一样的)。
低血糖有时是要命的。作为病人,一定要认真学习,了解自己的药物使用特点,要考虑到体重因素、低血糖因素、心肾疾病等等。对自己的血糖目标要正确制定,切勿“好高骛远”,“没有金刚钻,别揽瓷器活”。
胰岛素是为智者准备的良药,使用预混胰岛素对“智者”的要求更高,最突出的就是:饮食的定时、定量和更加积极的血糖监测(追求“预防低血糖和血糖达标”的监测点是不同的)。
这是患者空腹的胰岛功能定,从C肽来看,她的胰岛功能并没有坏到那么严重的地步。住院一周来,她用胰岛素泵的总剂量不到每日40单位。患者既往吃二甲双胍感觉不适,但基于心脏问题,SGLT2抑制剂会加上,那样话,她出院后胰岛素的剂量应该不会安排那么多。
临床上,经常看到使用预混胰岛素一天总量在50单位以上的糖友,尤其是很多胖糖,我问:你是不是晚餐后总吃零食?------一定不要只测空腹血糖(很多糖友就是这样的),一定要多关注睡前血糖,你的睡前吃零食,很可能就是血糖偏低了。
这是中国抚宁天路,我在这里,助您抗糖!
本站仅提供存储服务,所有内容均由用户发布,如发现有害或侵权内容,请
点击举报。