前几天我发了一篇关于胰岛素科普方面的小视频。但感觉专业性有点强，糖友不容易理解。
于是，就想把一些胰岛素相关的文章再翻出来，只就一个知识点进行解说，或许更直接，糖友也更容易掌握。比如，今天要发表的，其原文是2017年4月发表过的，感觉胰岛素使用方面的”点”知识性就很强，故而略做改动并配上语音再发。
内容是针对一位糖友的提问：
晚餐前血糖是10mmol/L，那么晚餐前立即要注射的那针胰岛素该不该加量？
这个提问是有一个前提的，即该患者注射的是预混胰岛素门冬30，每日早晚餐前各注射16单位，平日血糖尚可。
抛弃那个前提，我在临床上也经常会遇到这种情况:餐前血糖10左右，到底应该如何应对？
（当您看到这个图，就要知道这是俺画滴，虽然不好看）
这个问题要从几个方面进行剖析：
1）晚餐前血糖10，餐后可能会长到13。首先这个血糖还是在可控范围的，不一定要必须进行干预，尤其是考虑胰岛素剂量增加方面的干预。（对血糖目标的掌控，可以用优、良、可、劣来分层评估。由于胰岛素属于低血糖高风险药物，所以更要做好评估和血糖目标的预定）
2）可以将餐前胰岛素注射与进餐之间的时间适当延长，以期望在进餐食物升高血糖的之前，胰岛素就已经发挥作用而使血糖有所下降。比如，短效胰岛素可以延长到45分钟，速效胰岛素类似物可以延长到15-20分钟。如果注射的是预混胰岛素，也可以采用这种方法。
3）进食晚餐时，还可以适当减少一部分碳水化合物（主食类）的摄入量。对于胰岛功能较差的成年病友，一般15克碳水化合物（相当于主食20克）可以影响血糖1.5--3mmol/L左右，也就是说，可以少吃20克主食，这样血糖可能就会更好一些。（上面提到的主食是指生重的米面类，如果做熟，大约就是50克左右的米饭🍚，或30克左右的馒头）
4）如果经常晚餐前高血糖，需要考虑的，就不再是这顿晚餐前的胰岛素如何用的问题了，而是应该分析为什么总是高？是中餐吃多?还有午休?还是中餐前短效或速效类餐时胰岛素不够，或者使用预混胰岛素早餐前的剂量不足？还是下午加餐的原因？还是黄昏现象？等等。总之，寻找这个问题的根源才是“治本之道”。
平时血糖都很好，就是今天晚餐前高了，假如不是10mmol/L的”尚可范围”，而是不可接受的高糖状态，比如是16mmol/L，怎么办？
这个血糖的确已经太高了，当然就不能再像先前提到的餐前10mmol/L那样被“默许认可”，就要干预了。
这个干预也不再是简单的延长时间和限制一些饮食那么单纯（当然也有必要），晚餐前的胰岛素是需要增加剂量的。
这个剂量的增加，就类似于胰岛素泵使用中的大剂量追加，使用的是“1800法则（速效胰岛素）”或1500法则（短效胰岛素）。
如果是1800法则，简单的计算就是，用100除以一天胰岛素的总量，结果就是1单位胰岛素可以降低血糖的范围。假如一天是40单位，100/40=2.5，也就是说1单位胰岛素大约可以降低血糖2.5mmol/L（是注射后2--5小时左右的时候）。现在血糖是16，如果目标血糖是6，16-6=10，10/2.5=4。也就是说，晚餐前的胰岛素要比平时多用4单位（因为是餐前，所以要100%的追加，如果您害怕用多了低血糖，就可以使用3.5或者3单位追加，甚至是2单位，1.5单位~~你这大夫还有没有个准数?答：你猜啊）。我给大家讲得就是这样一个道理，当然，最后还需要血糖监测来校对，寻找对于自己这样一个个体，胰岛素剂量大小与血糖改善的幅度。高手都明白的！
看到这，您千万别说谢谢陈刚大夫，您说的太明白了。因为，我还没有说完，还有更重要的没有交代。
胰岛素泵的大剂量追加，使用的是速效或短效胰岛素！也就是说，如果血糖高了，您想多用些胰岛素赶快把血糖降下来，只能使用速效或者短效哦！！！
问题就来了~
假如您使用的胰岛素是预混胰岛素，就千万要注意这个加量问题了。
（中国是使用预混胰岛素的大国哦）
预混胰岛素是由两部分组成，一部分是短效或速效，而一大部分则是中效（中效至少占50%，像优泌乐25，中效部分会占居75%）。如果加量了这种胰岛素，速效或短效部分是可以使得餐后血糖逐渐降下来，但是，作为基础胰岛素的中效部分也同期增加了，它的高峰在注射后的6-8h，这无疑会增加夜间低血糖的风险。如果您真的用这种胰岛素，而且在晚餐前高血糖时候增加了剂量，就一定不要忘记测测睡前（晚餐前4小时左右）血糖，如果睡前血糖低于6--7mmolL，您最好吃些东西再“安”睡。
我曾有过一个帖子“胰岛素的量，多吃就多打？听专家给您讲明白！”。您可以看看哦。
吃饭对应的是餐时胰岛素，除去体重管理三角（有专题）问题不谈，是可以多吃多打而血糖还可以的，但这说的是短效或速效的餐时胰岛素，与基础胰岛素无关。同样，短期降这个高血糖所对应的也是短效或速效胰岛素，也与基础胰岛素没有关系。
如果是预混胰岛多打了，以来降降这个高的血糖，增加的就不是单纯的短效或速效，而是还有很大比例的中效也在里面了，就要想到后面很容易低血糖。
此时，我感觉已经说的差不多了。
如果您就这一种预混胰岛素，晚餐前血糖还真是这么高，还不能到医院去，那也不是绝对不可以适当增加这种胰岛素的。延长注射到进餐的时间，适当减少一些主食类食物，预混胰岛素也可以适当的增加，但最好不要超过计算量的1/2，也不要寄希望餐后2h血糖非常良好，而且睡前血糖还必须要关注，必要时，睡前要加餐来预防中效高峰时的低血糖。
胰岛素是为智者准备的良药，切莫太随心随意地率性而为。
我在中国抚宁，祝你抗糖。
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