每天都吃那么多种药物,真是很心烦!
很多老糖都深有体会:降糖的、降压的、调脂的、还有阿司匹林,治疗周围神经病变的、解决尿蛋白的、眼睛用药,还有的治疗心脑血管病的药物,当然就是一大推。
以前是拿饭当药吃,现在是拿药当饭吃。
糖尿病病程10年以上、年龄65岁以上的很多老糖,很多人都时候这个样子,除非太穷不看病。看不起病,何谈吃得起药?
陈大夫今天不和老糖们说血糖的事,说点血脂的事。
提起血脂讲座,大家看到的都是心血管的医生在讲,我不是心内科医生,但是我也熟悉它。因为我看病的理念更接近人的整体,十几年前我做文章“糖尿病综合防治五结合”的时候,就提到了。您可以去看一下。
一名学生数学只靠5分,而语文即使满分,也考不上优秀的大学。健康也是这样,血管硬化得“一塌糊涂”,却还纠结于血糖能不能从8降到7,意义真的有多大?
所以,我经常在讲课的时候对那些老糖们说:“对于七八十岁的老糖,在微血管疾病不是很重的情况下,重点是预防心脑血管疾病的发生,而血糖的防治重点是低血糖和严重高血糖,再不发生低血糖的情况下,糖化在8%之内是可以接受的”。
那从预防心脑血管疾病的角度上看,控制血压和血脂的获益要大于血糖的积极控制。ADVANCE就证实了这个说法。而ACCORD则提示对于已经有心血管病的老糖,严格降糖相对宽松而言可能死得更多。
血脂、血压真的很重要!
今天就和大家先聊聊血脂。
就从欧洲动脉粥样硬化学会(咋啥学会都有啊?----就是有人想弄个官帽子,哈哈)刚颁布的“低密度脂蛋白致动脉粥样硬化性心脏病专家共识”说起。这是2017年1月的事。共识的重点是:
血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平与动脉硬化性心脏病(ASCVD)风险呈对数线性关系;
降低LDL-C水平可以显著降低心血管事件风险;
降LDL-C的临床获益取决于LDL-C降低的幅度,与所用药物无关。也就是说:无论应用他汀或非他汀类药物,只要能够安全且显著的降低LDL-C水平,即可产生相同幅度的临床获益
上述三条您看明白了吗?
在国内专家解读该指南的时候,重点提到了10个方面:
1、对涉及约170000例患者的26项他汀治疗试验进行荟萃分析显示,LDL-C每降低1mmol/L,5年内主要不良心血管事件发生率降低22%;------他汀类的位置更牢固!
2、血管内超声研究表明,应用他汀将LDL-C降至1.8mmol/L,可阻止冠状动脉粥样斑块的增长。------目标更明确!
3、应用非他汀类药物降低LDL-C水平同样能够降低心血管事件发生率。----使用非他汀类,只要目标达到,效果也一样!
4、与单用他汀相比,联合应用依折麦布和他汀所产生的心血管获益幅度相同,亦即在LDL-C降幅相同的情况下,联合应用他汀和依折麦布或单用他汀具有等效性。------依折麦布比立普妥还贵啊!
5、应用PCSK-9抑制剂降低1mmol/L的LDL-C所产生的心血管获益幅度与他汀相同。在LDL-C降幅相同的情况下,PCSK-9抑制剂或他汀降低心血管事件的疗效具有生物学等效性。------这个家伙俺还没有使用过。
6、对应用胆酸隔置剂或回肠旁路手术所完成的临床研究进行分析可见,LDL-C每降低1mmol/L所产生的心血管获益幅度与他汀或他汀联合依折麦布相似。-----考来烯胺,这类药俺也没有用过。
7、9种不同的降胆固醇治疗措施均符合以下规律:LDL-C每降低1mmol/L,血管事件减少20-25%。表明在预防心血管事件方面,降低胆固醇水平是硬道理,与所用的治疗措施无关。-----不管黑猫白猫狸花猫,逮着耗子是好猫!
8、ASCVD风险与LDL-C暴露时间之间具有累积效应,LDL-C增高的时间越长,发生不良心血管事件的风险越大,因此对于LDL-C增高的患者治疗越早,心血管获益就越大。-----尽早干预,获益最大!
9、LDL-C每降低1mmol/L,第1年内ASCVD事件降低约10%,2年后ASCVD事件降低约16%,3年后降低约20%,此后治疗每延长1年,ASCVD事件风险进一步降低1.5%。治疗5年后ASCVD风险降低20-25%,治疗40年后ASCVD风险预计降低50-55%。-------长期用药很重要!
10、降低LDL-C所产生的心血管获益取决于患者基线LDL-C水平、治疗后LDL-C绝对降幅以及治疗持续时间。亦即LDL-C降低幅度越大、心血管获益越大,降LDL-C治疗持续时间越长、心血管获益越大。无论他汀或非他汀类药物,均符合此规律。-------血脂降多少,不仅要关注绝对值,还有相对值,甚至相对值更重要!
------------------
看看中国发声怎么说:
中国《2015 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》中也有一些知识需要和大家唠叨唠叨:
该指南要求,使用他汀类药物使血脂达标后,应坚持长期用药,可根据血脂水平调整剂量甚至更换不同的他汀类药物,如无特殊原因不应停药。停用他汀类药物后血脂升高甚至反跳,使心血管事件及死亡率明显增加。
说了这么多,我可不是提他汀类当说客的。
上面说的,更多的是已经有心血管问题的时候了。
那么:一个30岁LDL-C3.3mmol/L,就一定使用他汀吗?难道达标了就不能听?颈部血管超声有一点点版块就一定用吗?
他汀类药物还很年轻,使用超过15年的临床研究还很少。(全球第一个他汀类药物洛伐他汀获美国 FDA 批准是1987 年)
其实,血脂高了,首先应该起始的是饮食和运动的生活方式干预,减肥也是非常重要的。你也千万不要认为不吃鸡蛋黄,LDL-C就能改善到正常。
同时,必须认识到:
是药三分毒!
失眠,头痛,腹泻,便秘等-----这可能是最常见的副作用,如果您有这些反应,也要想到可能就是它的原因。
但是,在人们的视野中,他汀类最先让人想到的副作用是肝酶升高和肌病。
肌病最常见的症状是肌痛和肌无力。肌无力的表现常常会被忽视,但是它足以引起患者生活质量的下降和易跌倒风险的增加,这在老年患者身上更应该引起重视。
2013年 5 月,美国亚利桑那大学对 1040 种药物进行测试,发现有四种药物会在神经突内造成结节形成, 像一根绳子上系了一颗珠子一样(见下图),这 4 种药物都是他汀类药物。这被称为“连珠效应”,其结果是服用他汀类药物可能会出现记忆和认知障碍,这在临床上并不少见,只是大部分医生都忽视了这些现象。-----要小心出门不人家哦!好在停药后可以恢复。
他汀类还会升高血糖哦!尤其是较大剂量的时候。会使得糖尿病发病率提高或者导致糖尿病人血糖失控风险增加。
用不用它,最好还是医生说了算。
当人们夸奖他汀类药物神奇的时候,在学术界和厂商巨头大力推广(已经到了社区基层了)的氛围下,不要忘记2001年的“拜斯亭事件”(31例服用他汀类降脂药拜斯亭的病人先后死于严重的肌病 )。当然,也不要因噎废食!
美国食品及药物管理局也有句名言:
“无副作用的药物就不是药物”
(当一个年轻人,LDL-C在4.5mmol/L以下状态的时候,我是不太建议必须药物干预的。)
不一定对,因为我不是心血管专业的。
5.1放假了,我准备去看看我的老师。但就是在今天上午,我还看了一个与血脂调整有关的患者,所以,就赶稿发了上来。
我该出发了。
五一节日快乐!
联系客服