大柴胡汤，柴胡加芒硝汤，柴胡芍药枳实甘草汤 ，〔宋本四逆散〕，胆结石治则，柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤
各位同学啊，这个课程的最近的考虑，我个人还是想说上完这一梯的四堂课就放假到农历年结束，因为你知道接下来圣诞节，然后元旦，然后接下这个农历年又比较早，好像就是一月中就开始，还有一个连续假；老实说，我们台湾人常常遇到的状态是假日比上班日是累的，平常上班每天就上了班就下班，就差不多比较平静的一种疲劳，但是到了假日，就冒着风寒跑到101跨年什么的，然后过年又要烧一大堆菜什么的，圣诞节又要怎么样对不对，这些的疲劳太大了，我觉得不要叫大家来上课啊，而且，上上停停也没意思对不对，撞到那一个假又要停撞到那一个假就要停，所以这我们就上过这四堂课，就休息到一连串的假都结束为止，我觉得这样子可能以最大公约数而言是比较舒服一点，而且以我的立场，冬天我也不爱出门，喜欢窝在家里面休息，原则上是这样，我想没有特殊意外的话应该会接着上，。而且我觉得让我休息一个月的话，我也可以稍微来处理有些同学递的单子，有些病我也不是很熟的，我也要多花点时间去再多找一点资料做一点功课也给我一点时间去准备功课，对同学会比较厚道一点。我记得过年是休到1月19号还是1月19号开始放 ，哎哟，有点久~~，那不然我现在先不做定论，我回去看一下圣诞节节跟过年撞到我们课的那个状况，有没有撞好不好，撞得很凶的话我们就照放，撞得不凶的话，圣诞节跟元旦节就装没事，过年的时候再休，好不好，我回去再查一查。
好，那我们现在要回来上比较无聊的课啦，因为接下来呢我们要上大柴胡汤 ， 那大柴胡汤老实说临床上虽然是要紧，可是没有那么常用。就像是阳明篇，大承气汤，我上的时候就觉得比较没力，台湾人得感冒，走到大承气汤症的很少啦，但是有，还是有，有些人他的体质就是比较热的，他会走到大承气汤，那要不要教？还是得教。可是呢，以大家容不容易用到来说，这是用的机会比较没那么多。还有像小柴胡加芒硝汤也是临床上没有那么常用的，可是，这些方也得交待交待，那另外几个少阳的相关的方子才比较好教。所以，我想就节约能源，不用太(佑庇?)，大柴胡汤就听一个重点就好了，不用那么拼命来学，就是知道它在那里就好，你的笔记就抄第七卷第七十五条就行了，七之七十五好不好？我们翻到第七卷的第75条，我们来看大柴胡汤，它前面的一半的条文就是张仲景的抱怨文，在讲说前面的这个病人怎么样，被外面的医生医坏了才送过来，他说太阳病过经十一日，就是他太阳病已经传经了，传过了阳明，可能已经传到少阳了，就已经过掉那么多了，结果呢，反二三下之啊，遇到那个中医，还居然一而再再而三的用巴豆剂来泻他，就是用下法来拉肚子，一开始其实太阳病就没有几招是用拉肚子的，没有几招用泻药在治的，一路就乱治一通。那又过了四五天，这个病人柴胡证仍在者，就是他发现病人，已经被庸医折腾得乱七八糟，可是居然还抓得到柴胡证，我上次有上到柴胡证对不对，像这种情况，他既然有柴胡证，我们还是依着症状开药，我们先来开小柴胡汤试试看，可是呢，小柴胡汤开了以后，没有打准，也可以说是病邪已经从少阳经开始转到少阳腑了，少阳腑就是人的胆囊嘛，就是邪气已经跑到中间的胆囊这一带了，那他可能出现的症状是什么呢，呕不止，心下拘急，郁郁微烦者，这是还没有好，就是他的未解也，还没有好，所以要用大柴胡汤，我想他这种胆囊病，大柴胡汤对到的胆囊病可能是我们今天说的胆结石大发作，胆结石的人多多少少都会有，很多人胆结石很乖的，就是他不会被激起来，胆结石一旦被激起来它刮到胆道就痛得不得了，去到西医院就要打吗啡的那种。
那这种痛得不得了的胆结石发作，有时候会挂到大柴胡汤证，但有时候会也不挂到，比如说你只是剧痛，也没有呕吐，也没有胸胁的不舒服的话，那赶快用芍药甘草汤松开来就好了，只是胆结石的剧痛，只有剧痛的话，用芍药甘草汤就可松开了，因为在临床来讲，芍药甘草汤跟西医的吗啡相比那芍药甘草汤的效果比吗啡好，因为芍药甘草汤能够让那个管子松开来，吗啡它不能够让胆管松开，那那个胆结石一直在那里刮着，吗啡药力退了还继续在剧痛，这样子就不是一个比较妥善的处理方法。大柴胡汤证呀呕不止阿，可以说蛮多种的肝胆病在发病的时候都会有呕吐的症状，有的时候可以说肝炎类的病在发病的时候会呕吐的，那个时候要不要用到大柴胡汤？有可能会用到，但是有可能症状是不合的。肝炎类的病是在阳明篇里面黄胆的部分，黄疸的部分我还没有想清楚要怎么教，让同学能够顺一点的把它上过去，黄疸的方我已经教过两个了，一个是溶血型黄疸的麻黄连翘赤小豆汤，一个是很轻微的刚开始时的黄疸没有大症状的茵陈五苓散，这两个已经教过了。大柴胡汤的汤症，因为我们只在看一个症，不太能够确定人身体里面到底发生了什么事，那他的这个症呀有可能发生的是胆囊的发炎或者胆结石的刮到，也有可能发生的症状是肠梗阻，肠梗阻这种病，如果用今天的观察来说，有些人他是有便秘的病史，长年便秘的患者会一直跟西医拿那种缓泻剂或者软便剂，就让他大便比较顺，可是软便剂或者缓泻剂这样一直吃，有时候会刮到肠道已经被它弄到太干了，就是肠道被这东西一直叫它吐水吐水，而有一天肠道它吐不出水，肠道就干到粘到一起了，就是它有一点风险，不是绝对，但有时候会有。那张仲景时代别的医生用泻药是巴豆剂，那你用过巴豆剂之后，因为巴豆剂是很热的泻药，用过之后你的肠道就会干到互相沾粘的可能性是存在的。所以，如果是胆胆囊部分的病的话，通常它的痛法都是上腹痛，就是胆囊的病不是痛下腹嘛，月经痛才是痛下腹，那上腹痛在张仲景的写法是：心下急。如果是各种的肝病，各种的胆囊病或者肠梗阻，都有一个共通的症状，就是吐得不得了，当然肠梗阻的吐是因为他的肠道封住了，然后食物下不去了，所以只能够从上面出来了，但是肝胆病、肝病、胆病的时候，人常常会激到狂吐，所以他是在一个感冒的前提，他的肠道出什么问题，他的病邪进到这个区块，胆囊附近啊。
心下急，就想象是上腹的绞痛感，就是上半部的肚子的绞痛感；因为心下，就是胃这一带，肚脐以上，胸部以下，上腹部的绞痛感；整个人闷闷的，微烦不是大烦，如果像阳明痛那种大承气汤证，因为身体热气太多，是心烦到不得了，可是胆囊病的热度没有那么高，所以会闷得他很不舒服，可是，并不见到阳明病的承气汤那种大烦的现象，相对来讲，白虎汤、承气汤热气比较高，是大烦，所以，大烦跟不太烦的分辨点，在消化轴来讲，其实是拿来辨大陷胸汤证的，就是大陷胸汤证。那人腹膜炎的症状，就是肠道有一个脓什么的破掉了，脓弥漫在腹膜里面，那个人是痛得彻夜嚎叫，肚子摸都不能摸的剧痛，腹膜的肚子痛是很痛的痛，可是没有寒热的向度；所以那个人痛得要死，他不烦，就是很冷静在那里剧痛，没有热的感觉，所以烦在标示热不热，跟大陷胸汤做对比是比较有意义的，那这种情况是没有好；所以用大柴胡汤下之则愈，要用大柴胡汤往下打通。如果是肠梗阻的话，大柴汤啊它比较有力道把肠子撑开，如果你今天这种肚子痛，大可以先去西医院照个片子看看是不是肠梗阻，还是胆囊怎么样，如果是肠梗阻的话，说不定还不必用到大柴胡汤，还有更温和的药可以用；肠梗阻的话，一般来讲这样干得粘住的肠子，让它再润一点就会通了。那这个润法大约的做法是，拿个二两的芒硝煮一锅水煮滚，五斤白萝卜切片，萝卜丢进芒硝水里面，萝卜煮软就捞掉，萝卜煮软就捞掉，就是一直把芒硝水冲淡，然后煮出一碗，就是过了五斤萝卜的芒硝水，也没有什么硝味了，喝下去，就能够把肠梗阻撑开了，如果是单纯的肠梗阻，不伴随大柴胡汤证的话，用芒硝萝卜这个方是比较温和，因为萝卜是很破气通气的，这样子只取那个药气不用那么猛。那大柴胡汤呢，是胆结石的急性发作的时候比较好用，就是正在剧痛的时候，如果说你在做健康检查，人家告诉你说，哎哟，你的胆囊胆道有结石哦。那你不是急性发作，你不要用大柴胡汤来拉结石哦。因为大柴胡汤，它是已经很痛，把它拉出来你没损失，如果你是没有在痛的胆结石，用大柴胡汤拉的话，反而刮得你在地上打滚，你懂我意思吧，就是大柴胡汤硬把胆结石扯出来的时候，反而让你痛得要命，对那种慢性的，不发作的胆结石，大可以用小柴胡汤或是柴胡芍药枳实甘草汤加味，来慢慢的化它。这个分界我们还是要知道，就是正在剧痛的才好用啊。大柴胡汤其实都是我们看得很熟的药物了，你看一下大柴胡汤跟小柴胡汤的差别呢，它在张仲景的书里面，大柴胡汤有芍药又有枳实又有大黄，小柴胡汤调节少阳气的人参什么的，有或没有不是那么要紧，因为它主要是要下，我们知道芍药让管子松，枳实让管子紧，而枳实也是把东西往下打的药，大黄往下冲，那这样子柴胡、芍药、枳实、大黄就能够比较快速的把胆结石拉下去，通常如果你是胆结石发作，喝大柴胡汤的话，你可能的使用经历是，吃的时候很痛，但是忽然那个痛呢从上面开始往下掉，就是它开始胆结石被拉出来了，这个痛就往下面移动，就会慢慢开始好转，那这是比较标准的；如果是胆囊发炎的，那症状合一直呕吐、上腹剧痛的，那可以用，好它也能够清热、也能够消炎，把不干净的东西拉出来，那这是大柴胡汤的最基本的使用。
接下来跳过来看第八卷的第十四条，它还是太阳病，它的调子有点像是阳明病，他说“伤寒十几天”，这个十几天是指说，通常感冒从太阳传到阳明，传到少阳，就往里面传过来的这种感觉，所以十几天你都不用在啦，如果今天感冒是直中少阳也没关系啊。那他说“热结在里，复往来寒热者”，这热结在里，就想象这个人有发高烧而且至少有四、五天没有大便啦，他的消化轴因为热而结起来了，就是发烧的便秘，可是他的发烧的便秘，却不是阳明病的那种承气汤系统的潮热；阳明病承气汤系统的潮热，就比如说到傍晚的时候特别的高烧，那其它的时候也是颇高烧，这种感觉。可是呢，如果他的烧还是处于那种烧一烧又不烧，烧一烧又不烧的烧，还是要算少阳病的便秘，不能够完全算是阳明病的便秘，阳明病它潮热的时候烧不潮热的它也是烧的，你懂吗？只是潮热的时候特别烧而已。所以，他有这种烧跟不烧的交替，即使是便秘的话，那还是用大柴胡汤啊。我们这个本子十四、十五条是断错，因为实际上十四、十五条是同一条才对，它是连下去的。他说，如果是结胸病的话就要用大陷胸汤，那个是另外一路药了，，今天我们到底会不会教陷胸汤还不一定，所以呢，后面就先省略。
我们再往后面翻，看八之四十三条…..，同学听我这样子看课文会不会觉得不容易记忆？比如说刚刚一开始的时候，你就要记：上腹剧痛，加上呕吐加上闷的，然后有一点烦的感觉，、。然后，第二个要记的是有便秘跟发烧，可是便秘跟发烧的烧是一阵一阵，有不烧的时候。好，这是第二组大柴胡汤的主证。
那我们再来看八之四十三条，是感冒发烧汗出不解。就是你已经发过汗了，可是他的烧还是不退，那心下痞硬，就是在上腹部胃部的地方硬梆梆的，胃也在发闷发胀，然后一直吐，拉不出来的，这个时候有可能是肠梗阻的另外一种症状，就是只有呕吐没有拉，那通常肠道是阻塞的。
还有就是胆结石，跟胰腺炎就是胰脏发炎……，哦，不对哦，胆结石跟胰脏发炎有的时候是又吐又拉，这个地方恐怕还要加一个修正，情况如果是又吐又拉的话，还是要用大柴胡汤，因为胰脏发炎的时候，我们之前在教胸痹有教一个延年半夏汤，延年半夏汤是治胰腺炎胰脏炎的，延年半夏汤治胰腺炎的主症，是抓腹痛彻背。因为胰脏在发炎的时候，那个痛会绕过去，就从肚子痛绕到你背都在痛，那是胰脏的位置，胰脏发炎的时候，你用药以及有的中医说，甚至是胰脏癌的用药都是要以通胆管为主，因为胆胰管是一起的，你胆管不通的人，很多赃东西就塞在胰脏，胰脏就撑不住了，你会通胆管药物的话，就连胰脏的癌症都有可能大幅度的好转，就是要让胰脏里面的赃东西排得出来。
( 回到八之四十三条 )如果你有这种上腹部闷或者呕吐而拉不出大便或者呕吐而又拉肚子都可以，其实都可以，用大柴胡汤，把胆管快速的打通，这一类型的症状是比较容易好转的。我相信同学看了这种都会觉得，拜托拜托，我这辈子不要得这个病对不对，不要说看到这个药嘴巴馋嘛，最好不要得。这种时候教书就觉得这种条文同学看看就好了，以后都尽量不要想起来，吸引力法则啊，容易生病。知道一下就好了啊，反正就是重要的症状我们稍微勾一勾，以后真的病到的时候知道怎么翻书抓主症开药就可以。
我们再往后面翻，九之九十条，这个是黄疸病，第九卷的第九十条，他说诸黄腹痛而呕者，宜大柴胡汤。就是黄疸病有很多时候不一定会肚子痛的，如果这个人他的肝炎黄疸的症状，是又吐又肚子绞痛的，这时候用大柴胡汤赶快把胆管打通，把肝里面的赃东西拉掉，对这个人的黄疸肝炎比较有帮助。绝不是每一种黄疸都用大柴胡汤，是要记得又肚子很痛又不停的吐的，才能够挂到少阳的大柴胡汤。
再来还有一条，可能要稍微讲一讲，因为这是近代伤寒学派的一个修正案，第十一之四十二条，这是少阴病哦，在教大承气汤的时候，我跟同学讲说，少阴病有所谓的少阴急下三条，就是41、42、43条，说少阴病的患者，如果一直不大便的话，你要赶快把大便打通，免得他被大便烧干，因为少阴病人身体的水份已经很虚，如果不赶快把大便打掉，让大便在里面烧的话，会整个人干掉就死掉了，但是呢，传统的理解就是十一之四十二条，说少阴病下利清水，这个人大便干在那边，大便出不来，可是肠道一直在想办法分泌水分去润大便，拉出绿绿的水，这种情况要赶快用大承气汤把大便打出来，不然那个肠道就会把人抽干了。可是呢，近代的伤寒学派，就是大陆那边的刘渡舟郝万山那一派，他们提出修正案，他说下利清水的清水常常是胆汁，如果便秘又下胆汁，用大承气汤不如用大柴胡汤来得好，所以，虽然张仲景是说这一条要用大承气汤，可是今日临床是比较喜欢用到大柴胡汤去，那现代临床承认这样子的效果的话，那我们就接受这个修正案。
再往回翻回七之七十六条的柴胡加芒硝汤，这个汤最近已经很不红，所以我带过一下，认识一下就好了。柴胡加芒硝汤，他就是一个三分之一剂量的小柴胡汤，烧好了之后，分两次喝，然后化进古时候二两芒硝，今天只有六钱，其实不是一个很凶的汤，是一个比较低剂量的汤。那小柴胡加芒硝汤，张仲景哩哩喇喇写一大堆什么呢？张仲景要写的是，小柴胡汤证，有一点挂到阳明的调胃承气汤证，为什么会挂到呢？张仲景前面的故事是讲说，病人感冒了，胸胁满而呕，这胸胁满想吐都是小柴胡汤证对不对，可是他会在黄昏的时候，日晡所就是将近黄昏的时候，发潮热，发完潮热以后，还有一点拉肚子，张仲景一直出一个陷阱题，这个陷阱题是要骂那个时候的庸医，他说照理说已经发潮热了，就是阳明有的调子存在，而且阳明的调子与少阳的调子是同等的强，这样子的情况，照理说病人会往便秘的发展才对，张仲景说可是还有一点拉，这个拉是因为本来是柴胡证，外面的医生用了什么巴豆剂给他拉了，拉了以后这个病人就一直拉，可是巴豆剂的热度把他烧干烧成调胃承气汤那种燥热的肠胃道，所以还是要治疗燥热的肠胃道，加上少阳病，那这样子的话就是小柴胡加芒硝，这样子的一个说法。张仲景要跟汉朝时代的人讲说，那个拉肚子是之前的医生给他拉的，是那个泻药害的，那个人肠道其实还是过热，不是冷的。但是我们今天临床就没有前面那一段事情了，现在谁跟你柴胡剂的时候还给你泻药啊，西医也不会。呃，西医有时候会哦，有时候退烧药开得凶还是有点泻药的效果。如果我们今天要用到柴胡加芒硝汤的话，第一个的胸胁满，有点恶心，又有便秘倾向，就是大便拉不出来，然后黄昏的时候烧得特别高，假设这个人是又挂到小柴胡汤证，又挂到阳明病的调胃承气汤证，那就开了。不过呢，这个情况今天临床是比较少用到，我们今天临床比较常用的柴胡加芒硝汤是用在什么地方呢，今天是用来慢慢的化胆结石的，它不是一个高剂量的药，如果你用科学中药的小柴胡汤，加一点点科学中药的芒硝，它其实不要让你吃到拉肚子的程度，你吃不太多都没关系。
人的胆结石大概可以分成两个路子。我们上次因为有同学递单子，我们已经讲过输尿管结石的治疗，输尿管结石的治疗还比胆结石的治疗要难一点点。因为输尿管的距离已经远离消化轴了，你用的药都必须能够跳过消化轴而对输尿管有效才行；可是胆结石的话，几乎就是直接开那个碰到石头能够融那个石头的药比较简单一点。胆结石开药法是这样子，因为等一下还要教到一个柴胡芍药枳实甘草汤，其实我们胆结石偶尔痛或者不太痛的时候，也常常用柴胡芍药枳实甘草汤来挂一些药啦。那胆结石在做学问上比较需要注意的点是，有的时候胆结石是脂肪结块，有的时候胆结石是矿物性的盐类的结块，那脂肪结块跟矿物结块用的药比较不太一样。有的人的胆结石是综合型的，就是又有一些矿物性的盐类结块，又有一些脂肪结块。如果你是矿物性结块盐类结块，放一些芒硝在柴胡汤里面，它就比较能够对胆管有作用，可以把矿物性的结块溶掉；那你用芒硝还不如去化工行买那个火硝，是做鞭炮用的那种火硝，张仲景的虚劳的硝矾散的硝是火硝，不是芒硝，就是鞭炮用的火硝效果还更好一点。还有虚劳硝矾散本身就是化结石很有效的药，因为火硝跟白矾或者再加一点绿矾都蛮能化结石的。如果你是油脂类的结石，要化掉油脂类的结石比较好用的药比如说是鸡内金，就是鸡胗皮，因为鸡胗就是鸡吃一堆石头在里边磨来磨去的。鸡内金下个三钱就可以，所以有一点火硝、有一点矾石(明矾)、有一点鸡内金，基本上就是长期吃一个对你来讲不很伤身的柴胡剂。长期来用的话我们不一定用小柴胡，小柴胡是这样，如果有胸胁不舒服，就用小柴胡来挂，没有胸胁不舒服，就柴胡芍药枳实甘草汤来挂。，一旦要处理胆结石，通常四金都用。所谓四金，鸡内金是一个金，然后一个金是金钱草，money那个金钱草，用大叶金钱草，大叶金钱草的药效又比较薄弱，可以放到八钱；海边蕨类植物的孢子粉，叫海金沙，海里面黄金的沙子，海金沙也可以用，海金沙放三钱，还可放三钱的郁金，郁金香的郁金，因为郁金本身是一个能够疏导胆管的药，这四金一起用，联合起来效果还不错，可以很温柔的化那个胆结石，这个药你不要期待胆结石一天全部喷出来，你就是慢慢的，它好像是舔棒棒糖一样，慢慢胆结石越来越少，又让胆道疏通一点，然后把它推出来。差不多化它两个礼拜，一个月疗程给他啊，不要吃伤。那我觉得四金同用，鸡内金三钱，大叶金钱草八钱，海金沙三钱，郁金三钱，然后加一点火硝，加一点白矾，那这们子呢以化石的药来讲就蛮够了。通常会有胆结石的人，他的消化道可能比较偏湿热一点。叫病人吐出舌头给你看一下，如果舌苔比较黄厚，就是又黄又厚腻的那种舌苔，那再加一点点去湿热的药，也别说一点点，比如说加茵陈蒿，如果湿热比较重的，加八钱都可以；还可以加四钱左右的车前子，也是利水的，让那个水能够排掉，木通也可以加一、两钱，这都是去湿的药，比较能够让那个热跟湿快点走。车前子加个两钱，木通加个一钱，茵陈蒿加个八钱，这是把这个区块的湿热去掉。如果湿热郁结在三焦的话，栀子可以用，因为栀子可以去三焦的湿热，栀子加三钱，比较能够促进胆汁流过去，就是让石头能够滑出来。还有一味药叫玄胡索，可以加五钱，胆结石是偶尔会痛一阵的话，(玄胡索有的书写延胡索，可能是避谁的讳又换了字。)玄胡索是比较能够让那里止痛的药，让它通一点不要那么痛。肝胆区的剧痛我上次讲过，最有效的是川楝子，可是川楝子的止痛一定要没有刮伤的痛才行，没有伤口川楝子的止痛才有效，因为有伤口的话，川楝子遇到伤口会刺到伤口会更痛，这个情况下延胡索就可以用了，不一定用到川楝子。那大黄可以加个三、五分，0.3钱，加一点点，让它比较顺来代替大柴胡汤的结构。如果去湿热的药本身要疏肝利胆，你真的要加还可以加。如果肝胆病又有点肝炎问题的话，可以加虎杖，它也是去湿热的，对肝炎的病毒也有清扫的作用，虎杖可以加到八钱，虎杖清肝炎；因为虎杖本就是中药当西药用，当西药用的话，就需要有效剂量加多一点，当然用了虎杖，你不妨加个3分的青黛，因为青黛能够把虎杖想要打走的东西从肝里面逼出来；但是三分的话，那锅汤也是染成蓝墨水了，能够把肝里面的东西多分泌出来，让虎杖把它扫掉。以胆结石的外挂药来讲，这样一组一大串看情形加，用起来还蛮顺的，你可以挂在柴胡加芒硝汤，也可以挂在接下来我们要教的柴胡芍药枳实甘草汤。有不认得字的吗？，助教去告诉同学，今天的字写得太草了。
如果你所有症状都有就全部加，如果你的舌苔根本不黄，虎杖不用加，茵陈蒿也不用加；舌苔又黄又厚，就是你身上有很多湿热，湿热很多的话，你那个结石化开它还会长出来，知道我意思吧，就是湿热去干净了，结石才不会再长。其实栀子没有去湿，比较去热，延胡索是止痛的，但是这些是去温热的，好不好。如果没有湿热，只是要化石，前面讲的火硝白矾加四金就可以啦。四金，鸡内金、金钱草、海金沙还有郁金。因为你有湿热还是要把湿热去掉，不然的话，它很快又会再结起来。
如果只是以排石来讲的话，网络上有流传一个排石法其实胆结石还蛮有效的，就是苹果汁跟橄榄油对不对，听说是大便都看得到胆结石排出来，真的啊？那会的人教一下不会的人，那个用油去溶油其实还蛮聪明的，。(问同学)但是你会用来排石，是因为你自己知道有结石吗？(就觉得应该会有，因为年纪大了，肝胆都不好，真的是很神奇。)像宝石一颗一颗的？(很多颗，而且要排很久，我前后排几次，快一年吧!)哇~(一直排一直排，要排到都没有，很神奇喔。)哇~人的肝胆真的好有容量哦，真的想象不到它能藏那么多颗。(可是它刚开始出来很小颗，几个月后，可能比较松，会越来越大颗，从绿色会变紫黄色)，噢~从大便出来，很厉害哦，那谁发明的？德国人发明的，噢，好，….(讨论..，恕删。)……他书里是说苹果汁，但是很贵，如果是让胆管松开能后动松，那柴胡芍药枳实甘草汤挂橄榄油，说不定更好，那试试看；因为德国人只知道苹果，我们中国人还有几个撇步(注：闽南语，招式。)，同学，你们去开发现代新经方，我明晓得自己肝胆也不见得好，可是也懒得排，然后要我喝橄榄油，我觉得(为难的表情)。
好，几个相关的方，我们还是要教柴胡芍药枳实甘草汤。柴胡芍药枳实甘草汤听结构就知道，比如说，柴胡是疏通少阳的药，芍药让消化轴松，枳实让消化轴紧，甘草那个量也只不过是固定中点用的；那柴胡芍药枳实甘草汤今天常常用的机会是这样子，就是当少阳不通，而消化失调的时候会常常用。比如说，有些人消化道的每一个阶段的沟通功能很差，就是少阳不干净，他的症状是吃了饭之后，就全身这里那里都不舒服，这个是最常用的，好像胃里面有食物了，十二指肠不知道的感觉，就是消化轴一段一段都是各自运作，没有沟通的，那种情况是最适合用这个方子的。另外呢，今天的临床来讲，如果你晓得你有胆结石，胆结石也痛过了，那你就用柴胡芍药枳实甘草汤，也不用那么高的剂量，乘0.1都能吃一整天，让它微微的臑动你的胆管什么的，然后再挂上那些化石的药，这样子来调理你的胆管跟胆石，就是今天最常用的地方。那柴胡芍药枳实甘草汤是一个非常尴尬的方子，因为这个方子，在宋本里被放在一个很奇怪的地方，在宋本里面这个方叫做四逆散，治疗少阴病手脚冰冷的。那这很奇怪，因为少阴病四逆汤，是甘草干姜附子生附子，有版本加人参，那是让附子跟干姜那个热通到你的手脚，让那个手脚暖起来，少阴病的手脚冰冷照理说是甘草干姜附子四逆汤是比较对路的，可是宋本却把这四味药安在少阴病的四逆散里头，这个柴胡芍药枳实甘草汤我们今天的俗称就叫宋本四逆散，因这为桂林本的四逆散还是甘草干姜附子人参，但是宋本四逆散感觉上好像是搞错了，可能是错简还怎么样，就是竹简贴错了感觉，好像哪里错简形成的东西；可是历代就有很乖的基本教义派的经方医生就拿柴胡芍药枳实甘草来治手脚冰冷，那偶尔会遇到还真的治好的，所以就必须讨论一下？它是不是也有希望治到手脚冰冷。
我刚刚讲的是现代最常用的方法，同学要记第一个是，胆结石有痛过的，慢慢排石的拿这个当主轴方来用。
另外呢就是消化道的机能失调，这个消化道的机能失调，有的时候也包含之前我在教温胆汤的时候有讲，温胆汤证患者往往是从前生病，胆管被西医手术给割掉了，胆囊割掉一点油的东西都不能吃，或者是一早上起来一吃早饭就要跑厕所，那种情况的话用温胆汤是可以的。温胆汤的竹茹竹的皮，等于是人的膜网走少阳。药，有的时候温胆汤有效，有的时候是柴胡芍药枳实甘草汤有效；我觉得柴胡芍药枳实甘草汤，是少阳加上消化道的失调比较有效，温胆汤比较对那个胆囊割掉容易受惊容易浅眠睡不深比较有效，当然互相都有重复的部分。因为温胆汤这个方的创造，原来的主治是治胆气不通的失眠，但是后代的医家用温胆汤都是希望一帖温胆汤又代替柴胡龙牡汤，又代替小柴胡汤，又代替柴胡芍药枳实甘草汤，因为这三个汤的主打都有带到一点，都可以治到一点。温胆汤有它可爱的地方，你知道柴胡这个药，用标准的柴胡汤的剂量，你打得不对人就血虚了；可是温胆汤你长年累月吃你吃不伤，竹皮还是比较温和，所以后代的医生会想让温胆汤来代替柴龙牡，代替小柴是情有可能的啦。如果回到古方，确确实实消化轴的机能讯息失调，标准方还是柴胡芍药枳实甘草汤。
这个汤啊在古书里头怎么用的？先看到第五卷的四十一条。第五卷是伤风病，就是被风吹伤的病，这个风呢如果吹伤到你的少阳，少阳经就会被风气纠结起来，那不是感冒，但是用方还是用少阳的方，他这一条前半段是说你被风吹了，头痛、多汗又怕风，腋下痛，转一转身更难过，脉又浮弦，又跳得很快，这是风邪直接打到你的肝了，肝被风吹伤，是用小柴胡汤从少阳把吹到肝的风邪拉出去；如果留于腑，就是风邪吹到肝之后，这个肝有的时候会有点狡猾，就像我爸爸一样，我爸爸在管医院，当年在那个医政处的时候，每次有记者来采访什么丑闻，就找一个同事说，你很能干你去挡!抓着他手下人丢出去当炮灰，肝有时候会说我不要受邪，就把胆抓出来挡，就会把邪气逼到胆那边让胆去吃苦受罪，那风邪被肝踢到胆，让胆接受，就会留于胆腑，留于腑就是被肝踢到胆那边去了；这时候就会口苦、呕逆、腹胀、嘴巴苦，发恶心，肚子发账，而且擅叹息，胆囊病的柴芍枳草汤证，那人很容易( 唉～)会深深的叹一口气，所以如果你发现自己是莫名其妙的很喜欢这样的（唉～），就像我们家莹莹从前那个男朋友，非常能干，他看莹莹是百般不顺眼，每次看着这个女生，看看她五分钟就（唉～），我觉得他已经，因为他对他女朋友不满已经弄到胆受伤了，那我觉得就有这个主证，就消化轴的不调，加上很容易想要叹气，那主证就齐全了，就可以煮柴胡芍药枳实甘草汤，把胆气顺一顺。
另外呢，比较标准的少阳腑病，我们跳过来看第十卷少阳篇的第五条说，少阳病啊，本来感冒传到少阳了，他说气上逆，就是少阳病的人都有点发恶心，现在是胁下痛，身体侧面发痛，而且严重的时候会呕吐，这种胁下剧痛，一直要呕吐的感觉，不见得是小柴胡，其实柴胡芍药枳实甘草汤也可以看成小柴胡的加减没有关系；但是小柴胡汤的柴胡证是挂到三焦、淋巴，沿着胆经挂到耳朵旁边，然后挂到人的脑下垂体下视丘，所以柴胡证的感觉是比较感觉少阳经在病，就是一阵发烧啊然后什么胸胁侧面不舒服。可是如果胸胁侧面的痛，不舒服的感觉已经是到中间轴的那种不舒服了，而发烧感已经没有那么明显了，那可能已经归并到少阳腑这边来了，已经到中间轴了；这个时候，就用柴胡芍药枳实甘草汤，比较作用在中间轴，只是大概讲一讲，因为这一条临床上面很少用到。因为这条刚好也是桂林本独有的条文，所以也是民国初年才出土的，本来宋本四逆散是治手脚冰冷的，可是柴胡芍药枳实甘草汤，到底能不能治手脚冰冷呢？我想标准的少阴病的手脚冰泠，不能用。那个是身体没有阳气，所以要附子干姜补阳气才会暖回来的，那个不算。但是有一种手脚冰冷，是肝胆之气郁结，造成气不通的手脚冰冷，那个是有用的。那肝胆之气郁结的手脚冰冷，首先他的脉大概左右手的脉都还蛮弦的，就是弦脉是少阳脉，就是你手脚冰冷是弦脉；然后呢，你手脚冰冷吃了标准的方，比如说四逆汤或者是当归四逆汤都没有好转，那你就要想手脚冰冷可能是肝胆之气郁结造成的手脚冰冷，这时候吃宋本四逆散就会有效。它把闷住的肝胆之气疏导之后就会有效。当然整个柴胡系的药，什么小柴胡汤呀，柴胡芍药枳实甘草汤呀，或者是柴胡龙骨牡蛎汤呢，今天的临床常常会治到男人的性无能，就是说肝胆之气郁结了，整个气就憋在那边卡住了，所以男人那方面的功能就不行了。所以如果你遇到男人性功能的问题，如果他的肾脉很虚的话，你可以补肾，他的脉是一片弦脉的话，那可能是肝胆之气郁结，经络不通造成的，这样的比例还不算少，所以姑且说一说。气郁造成的手脚冰冷呢，可能不是单纯的发冷，在发冷的里面你会感觉有发麻或发痛的感觉，就是微微的有一点麻痛的感觉，如果有麻痛的感觉，你就要把一下，哎哟，这个脉是不是偏弦，如果是的话，就用宋本四逆散来疏胆肝之气，那手脚冰泠比较容易好起来。
接下来我还想教两个方，可是时间上面有一点小尴尬，还是少阳的方，就是柴胡桂枝干姜汤跟柴胡桂枝汤这两个方。上课时间还剩五分钟，我教这两个方可能用到十几分钟(生…)没关系的意思的是可以下课还是可以继续？讲完好了，今天把少阳的部分解决掉的话，我下个礼拜就可以从咳嗽篇开始教，大家就会觉得比较轻松。
柴胡桂枝汤之前我在教更年期的时候有抄过方了，那柴胡桂枝汤呢就是柴胡汤跟桂枝汤开在一起要把重复的药拿掉，对不对，就是什么甘草有两倍、生姜有两倍、红枣有两倍，那就放一分就好了，这个是柴胡桂枝汤。那柴胡桂枝汤，它的剂量没有到柴胡桂枝干姜汤那么高，比如说柴胡桂枝干姜汤一碗的柴胡是八钱的话，那柴胡桂枝汤的一碗的柴胡只有到四钱，就是剂量要减半。柴胡桂枝干姜汤的结构没有那么往少阳，而是有一点厥阴。怎么讲呢，张仲景的药法一直有一个两面性，就是如果你感冒，是又有少阳病又有太阳病，你可能会柴胡汤跟桂枝汤同用，就是少阳又有怕冷的现象，那你加点桂枝，就是又走少阳又走太阳嘛。可是，换个角度来讲，张仲景的厥阴病的方常常是以桂枝为主轴的，我们说过桂枝能把风气疏散，所以它等于是一个疏导厥阴的药，当一个方子里面又有柴胡又有桂枝，以后代医派的思考，会觉得有柴胡又有桂枝的药是又走少阳又走太阳。，可是如果我们回归到张仲景的药法，有柴胡又有桂枝的药就可能是又走少阳又走厥阴，认知上是不一样，就是两种观念同时存在，并存不悖并没有太大的矛盾，有的时候用到这个面向，有的时候用到那个面向。我先大概的说一下柴胡桂枝汤这个结构，它的作用比较是疏导肝气，而需要疏导的肝气它所呈现的现象，主要是胸口胁肋的梗痛，或者是手脚的酸痛，就是手脚酸，酸到一直要甩手甩腿的酸，很可能是肝气郁结的酸，那种要用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝干姜汤呢，它的作用范围是相当偏向中轴的，就是柴胡桂枝汤固然有梗痛的感觉，就是肝气梗到那种痛感，可是柴胡桂枝干姜汤能够挂到的临床现象常常是，真的在身体这个地方有结块。比如开始有肝癌或者是肝硬化，肝胆之气的郁结开始要转肝硬化或者是转癌症的时候，就常常会过到柴胡桂枝干姜汤的证，所以柴胡桂枝汤比较是疏导外开的，那柴胡桂枝干姜汤的疏导比较是打内战的，这大范围的认识先有。
我们先来看大家比较不熟的柴胡桂枝干姜汤，比较打内战的这个。先翻到八之二十六条，天啊，我是不能嫌你们翻得慢，连我都翻来翻去找不到。
他说伤寒五六日，感冒有一阵了，已发汗而复下之，被庸医发过汗又被庸医拉过肚子，那是什么意思呢？发了汗可能人虚一点，拉了肚子就又更虚一点，然后他的症状他说胸胁满微结，那「满」
在伤寒论里可以念闷，整个胸口肋骨发闷，有一点微结。这个微结如果以临床主症来讲的话，常常西医的检测是验得到有肝癌或者是肝硬化。以中医来讲，就是可以摸得到上腹部哪里有突突的块状这种感觉。那小便不利，其实小便不利哦，没有那么的严重；那渴而不呕，渴而不呕的话就是依照小柴胡汤加减法。那柴胡桂枝干姜汤，一旦有不呕但是口渴的话，张仲景的药法就是去半夏加瓜蒌根，所以里面有瓜蒌根，瓜蒌根可以让胃比较清凉比较滋润。但头汗出往来寒热，但头汗出的意思就是人的三焦是不通的，那三焦淋巴这边被邪气塞住不通的时候，人的这一块，脖子以下都出不了汗；脖子以上出得了汗，是因为脖子以上是诸阳之会，六条阳经都上头，所以还有力道出汗；脖子以下三焦水道闷住了，所以就出不了汗的，所以需要用到瓜蒌根一个凉润的角度，跟着柴胡去开三焦。那往来寒热心烦者，他说此未解也，宜柴胡桂枝干姜汤。这个方子呢，简单来说，有柴胡，有甘草，这是柴胡汤结构会有的，那看看别的部分，柴胡桂枝同用在这里呢，桂枝也不是在打什么太阳病，柴胡加桂枝的时候，那个力道会有一点偏到厥阴去，就是说这个方子因为有桂枝，它的药效会从肝脏连到胆这个地方，就是有挂到肝那边。这边瓜蒌根四两跟干姜二两，今天临床用的话，瓜蒌根跟干姜差不多，因为我们今天人脾胃比较虚，瓜蒌根太凉了，干姜要暖回来。那牡蛎二两，牡蛎壳是用来治疗身体里面哪里有结块结坨比较有用的药物，这样的药物结构它在治什么呢？看张仲景这个主症，后代伤寒的研究者说，这个人的体质是胆热脾寒的体质，就他的胆经少阳区还是热的，可是他的脾胃脾脏已经寒掉了。所以瓜蒌根是可以去胃热的，可是干姜是暖脾的，什么样的人会胆热而脾寒，甚至可以说是胃热而脾寒呢？，(老师，你说胆热还是胃热？)胆跟胃都偏热，因为黄芩跟柴胡是清胆热的，瓜蒌根是消胃热的，可是干姜是暖脾的，好像有一点矛盾，好像消化轴的某一个部分还在热，可是有一个部分已经冷掉了，这样的情况。近代其实这个方子本来很不红的，桂枝柴胡干姜汤在中医的医疗史上，已经几百年大家都很少用了，一直到近代，应该是北京那里吧，有一天陈慎吾老教授对刘渡舟老教授说了一句话，他说柴胡桂枝干姜汤，应该可以治少阳病而带阴症急转，就是少阳病的结构开始往三阴病掉下去，其实少阳病往三阴病掉的情况是很多的，如果你对到今天的疾病，什么时候它的主症才会出现呢？从脂肪肝转肝硬化的时候，从B肝变成肝癌的时候就会出现，就是所谓的少阳病开始要转阴证，如果我们用陈慎吾老教授的阴证机转来说的话，通常少阳病的主症框，肝胆不好的人总是有点发恶心，胸胁闷不舒服，脉偏弦也是通常会有的；要开始转阴要大坏的时候，通常会有几个情况出现，第一个是大便拉稀，小便不利，脾胃吸收水的能力不好，这个少阳病他大便拉稀小便不利，或者是胁痛，开始会胁肋痛会往背后绕过去，就是胁痛往背后绕。另外一个就是常常肚子闷闷胀胀，这样的情况出现的时候，当然还有有形的或者是西医检验得到的这个地方有结块，肝硬化或者癌细胞。这个方被陈慎悟这样讲了一下，后来他们的子弟兵就用得比较多了，那用得多了之后，我不敢讲这个方可以治肝癌，但是这个方真的有治好过肝癌的，就是肝癌它的主症刚好就是胸胁不舒服，大便偏稀，小便偏少，肚子闷闷的，刚好主症框完全都合到。这个故事是这样，那个得肝癌的人自己也是中医，什么打肿瘤的中药都吃过都治不好，然后遇到一个经方的学习的，跟他讲你这个主症框适合柴胡桂枝干姜汤，然后吃吃就好。我没有说这个汤能治肝癌，肝癌的主症能够合到的时候，那就要好好的用，那肝硬化也是，刚好合到的时候，那点牡蛎壳还是能把硬块化掉的，如果你肚子一直拉稀，干姜可以放多一点是可以的。临床来说，AB型肝炎都常常挂这个汤证，你得A型肝炎、B型肝炎，感觉一下身体，就比较有这个感觉了。A型肝炎如果只用小柴胡汤可能会 爆肝，但是这个汤就温很多，比较温润一点。当然胁痛绕背如果是胰脏胰腺炎的话，比较偏大柴胡或者是延年半夏汤，姑且不论。像AB型肝炎常常会有的胁痛，口苦，然后怎么样呢，口干又拉肚子，渴而不呕；又口干又拉肚子，然后胁痛口苦，这个症状全了就可以用，所以对于肝要坏掉的那一段时间，这个方子是很重要的哦；如果没有用好这个方子的话，再下一个阶段可能就肝硬化、肝癌、腹水啊，开始变得严重了，所以这个方子这种地方好用。
还有临床上面的好用，比如说有一些糖尿病的患者刚好挂这个主症框，这是口苦、口渴，胸胁闷痛、口干，然后又小便少，就是口干又拉肚子，如果糖尿病刚好挂到的话，那糖尿病就从少阳治，还蛮好用的，那挂不到不用啦。还有什么时候会容易挂到，就是乳房的乳腺炎，或者是胸膜炎有时候会挂到，胸膜炎就的痛到咳都不敢咳嗽的，那个时候常常挂到这个汤证，柴胡剂本来就是治胁骨治胸还蛮行的。当然乳腺炎是这样子，女生如果是乳房的发炎，乳腺炎的第一个方通常是葛根汤，挂阳明的多，因为阳明经刚好从乳房上经过，然后才去想柴胡剂，如果都挂到葛根汤证，那葛根汤就治好了，然后再从柴胡，再不行才会想到什么消炎药，乳腺炎常常是感冒的那个阳明病或者少阳病的发炎，还不用用到消炎的药，这是今天我们发现很好用的柴胡桂枝干姜汤。
它前面一条就是柴胡桂枝汤，柴胡桂枝汤剂量就比较少，前面的八至二十五条的柴胡桂枝干姜汤不难理解，它在讲有一点太阳病又有一点少阳病，所以柴胡汤跟桂枝汤合用。感冒一段时间了，发烧有一点怕冷，那少阳病往来寒热并不强调怕冷，有一点怕冷就还有一点麻黄桂枝证，但是通常太阳跟少阳合病纠结的时候，会肢节烦疼，就是手脚酸得很不舒服，不是麻黄汤证的酸痛，而是酸烦，就是酸得你好想好想甩手，好想踹你的脚；，可以说是肝气郁结的病，今天有一种病叫什么不安腿综合证，你们听过没有？这个人拼命想要抖腿。这样想，如果腿有一点隐隐发酸的感觉，那是柴胡桂枝汤；那肢节烦疼也有人把它解释成肝气传痛的那种肋骨突然刺痛的感觉，那也可以。心下支结，这里写心下支结，可是柴胡桂枝汤比较没有对到消化道附近的脏器结块的问题，刚刚讲的柴胡桂枝干姜汤比较有，把它当作是胸口撑痛，就是上腹部有撑痛，比较是感觉，不必真的有结块；然后外证未去，所谓外证未去，还有太阳病的怕风怕冷，那这是一个标准的太阳病跟少阳病纠结在一起的，用柴胡桂枝汤，这不会很难理解。还有一条条文先看这条文再回来综合的讲，我们跳到前面风病篇的五至四十五条，它有一个风邪乘肾，就是说不是感冒，可是吹风吹得太多风，风邪钻进来搅到你的肾的时候，也是用柴胡桂枝汤。那风邪乘肾，它是怎么说，就是肾脏被风邪揪住的时候，肾功能就比较差了，肾功能比较差就会面目浮肿，就是你早上起来眼睛泡泡的，下眼袋很明显，那肾脏有点怪怪的了；然后脊痛不能正立，隐曲不利，如果有风邪纠结在你的肾的话，会背脊骨痛到你站不直，那隐曲不利啊，说到隐曲的话，比较是讲一个人的私处不舒服，也就是人会觉得下阴的部位啊也不知道是酸还是痒还是怎么样，就是不舒服，从脊椎到下阴都不舒服。然后甚则骨痿，就是说严重的连脚要站起来都觉得没有力，就是当你的肾脏被风邪纠住的时候，好像整个人骨架子都被什么东西缠住了，整个背后下来的一条中心轴到腿都不对劲，那，脉把起来是又沉又弦的脉，他说这时候就用柴胡桂枝汤，柴胡这种从三焦走的药，把风邪从三焦拉掉，因为三焦跟命门是相通的嘛，你驱风药能够拉三焦，它就从命门把这个风拉出来了，是一个很绕路的做法，也是一个很聪明的做法啊，但这一条出是近代出土条文，用的人很少。可是呢如果你是吹了风，腰啊、背部啊到腿啊到下阴部都不舒服，然后起来有点脸浮肿，那就记得用方，好不好。(生：只有眼睛浮肿呢？)只是眼晴浮肿不必，吃一点去湿的药，薏仁汤可以了。(生:…..一定要全部都有?)最好再加一个背不舒服吧，只是浮肿，不一定，再加一个背啊关节的不舒服，把两个条文混在一起看的话，就会知道这种肝胆之气郁结的病，通常他就是手脚又酸又烦，同学记得这个身体感，就是甩手都甩不掉的那种不爽快。
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