至今为止，手术依旧是早期肝癌患者彻底清除肿瘤，获得长生存期的首选治疗方式。但是，由于肝癌发病的隐匿性，很大一部分肝癌患者都是到了中晚期才被发现，这就导致了这部分患者即便能进行手术治疗，但效果往往不及早期肝癌患者，还易出现复发转移。
那么是否可以通过某些手段让这部分患者降低手术后的复发风险，获得长生存期呢？
答案是肯定的。
《2022版原发性肝癌诊疗指南》中指出，可进行手术治疗的中晚期肝癌患者（CNLC分期为Ⅱb期、Ⅲa期）可以通过术前的新辅助治疗，让分期较差肿瘤转化为疾病特征较好的肿瘤，从而减少术后复发率，获得更好的疗效。
新辅助治疗并非所谓的过度治疗，而是有科学依据的。它的作用就是通过介入治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗或者联合疗法手段对肿瘤组织进行处理，缩小它的体积，改善肿瘤学特征，减少术后复发风险，延长患者生存期。
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相当于在手术之前，使肿瘤这个大BOSS变成“虚弱的状态”，然后再进行手术，这样就能一举将肿瘤彻底杀灭，防止它“死灰复燃”。
简单来说，缩小原发肿瘤大小、降低临床分期、提高患者的治疗效果、减少术后复发转移是目前新辅助治疗的主要目的。
新辅助治疗这么好，那么哪些肝癌患者适合进行新辅助治疗呢？
新辅助治疗的可行性目前已经在其他实体瘤中得以证实，如非小细胞肺癌、黑色素瘤、结肠癌、乳腺癌和膀胱癌等等。肝癌新辅助治疗的目的是术前进行提前干预，缩小肿瘤组织体积和数量，改善肿瘤学特征，以实现降低术后的复发风险，改善患者的预后，以此延长生存期。
尽管新辅助治疗有很多益处，但并非适合所有肝癌患者，对于更为早期的肝癌（如Ⅰa、Ⅰb期）患者，直接手术切除就能获得良好的治疗效果。而随着分期的逐渐增加，手术切除后的复发风险也在不断增加。
因此考虑到患者的耐受程度和病情发展，目前主流观点认为，CNLC分期为Ⅱ期、Ⅲa期的肝癌患者较为适宜进行新辅助治疗[1]。这类患者的特征如下：
1、一般健康状态：ECOG PS评分在0-2之间；
2、肝功能：Child-Pugh评分不能超过C级；
3、可出现肝内血管侵犯，但不能出现肝外转移情况；
4、肝脏内肿瘤组织总数量≤4个。
目前新辅助治疗方案有很多，如介入、靶向、免疫、放化疗和联合治疗等等，每种方案都有不同适宜的人群，觅友们可以在医生的指导下，根据自身的情况，选择适合自己的方案。
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肝动脉化疗栓塞术简称 TACE，也是肝癌常用的治疗手段之一，在新辅助治疗中也有一定的作用。一项研究数据显示，对于大肝癌患者（肿瘤直径不小于10cm）进行术前 TACE 治疗，可以有效提高患者生存时间。与单纯手术治疗相比，新辅助治疗后的患者中位生存时间（32.8个月 VS 22.3个月）明显延长，中位无复发时间（12.9个月 VS 6.4个月）延长了两倍，不良反应发生率也没有增加[2]。
此外，有研究还发现，对于晚期肝癌患者，尤其是肝脏负荷较重，肝功能差的人群，进行肝动脉灌注化疗（HAIC）同样也能延长患者的生存时间[3]。
一项回顾性研究发现，新辅助放疗有助于改善肝癌患者的术后生存期[4]。而后续的前瞻性研究也证实了这点，对于可切除并伴有门静脉癌栓的肝癌患者，新辅助治疗比单纯手术切除具有更好的术后生存数据。
在新辅助放疗组中，6、12、18、24个月的总生存率分别为89%、75.2%、43.9%和27.4%，相比之下，单纯手术组对应的总生存率则为81.7%、43.1%、16.7%和9.4%。可明显看出，接受新辅助放疗的肝癌患者，其总生存率得到了提升[5]。
START研究显示，对于无法手术的肝癌患者，索拉非尼联合TACE治疗能够有效提高疾病控制率，总有效率达到了69.5%，完全缓解率为52.6%、部分缓解率为16.8%、疾病稳定率为24.2%，并且联合疗法使部分患者（14.8%），成功实现了降期，获得了进行手术的机会[6]。
此外，国内曾开展过一项关于索拉非尼联合HAIC作为新辅助治疗的大型Ⅲ期实验，证实联合疗法能够提高患者的生存期（13.37个月 VS 7.13个月）[7]。
近日，一项关于术前辅助免疫疗法的Ⅱ期研究公布。结果发现，在接受了新辅助治疗的21例患者中（包括Ⅲb期等中晚期患者），20例患者实现了手术切除，其中有3例患者出现了肿瘤完全坏死，7例出现了50%及以上的肿瘤坏死，13例患者出现了30%及以下肿瘤组织坏死，几乎所有患者都成功获得了手术治疗的机会[8]。
对于使用新辅助免疫治疗的患者来说，成功获得手术机会后仍会持续进行一年的单免疫治疗以维持疗效。因而，新辅助免疫治疗有两大优势：在术前，它能够激活患者机体内“跃跃欲试”的免疫细胞，对癌细胞产生明确的攻击，以此达到缩小肿瘤的目的；在术后，这些被激活的免疫细胞还能训练有素地识别并清理机体内残存的癌细胞，清除体内的微小转移病灶。
一项关于仑伐替尼联合帕博利珠单抗的研究数据显示，肝癌患者进行术前联合疗法的新辅助治疗，可有效降低患者的肿瘤负荷，缩短了药物起效时间（1.9个月 VS 2.8个月），延长患者的无进展生存期（9.3个月 VS 8.6个月），总生存期达到了22个月[9]。
目前，新辅助治疗在多项临床研究中均展现出了良好的治疗效果，减少患者术后复发风险，延长患者生存期，且并没有增加严重的不良反应。此外，研究发现联合疗法，如靶向联合免疫、免疫联合介入、免疫联合免疫等可能会有更好的治疗效果，期待未来会有更好的治疗方案，能尽快应用于临床，早日造福于肝癌患者。
责任编辑：觅健科普君
封面图片来源：稿定设计
参考文献：
[1]肖永胜,郭磊,周俭.原发性肝癌新辅助治疗进展[J].腹部外科,2021,34(01):1-3+9.
[2]Li C , MD Wang, Lu L , et al. Preoperative transcatheter arterial chemoembolization for surgical resection of huge hepatocellular carcinoma (≥ 10 cm): a multicenter propensity matching analysis[J]. Hepatology International, 2019(10127).
[3]Lee BH, Lee DS, Cho CW, Yun SS. Role and limitation of neoadjuvant hepatic arterial infusion chemotherapy in advanced hepatocelluar carcinoma patients with Child-Pugh class A. World J Surg Oncol. 2019;17(1):143. Published 2019 Aug 15. doi:10.1186/s12957-019-1685-6.
[4]Shi, Jie, Guo, et al. Hepatocellular carcinoma with main portal vein tumor thrombus: a comparative study comparing hepatectomy with or without neoadjuvant radiotherapy[J]. HPB: the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 2016, 18(6):549-556.
[5]Neoadjuvant Three-Dimensional Conformal Radiotherapy for Resectable Hepatocellular Carcinoma With Portal Vein Tumor Thrombus: A Randomized, Open-Label, Multicenter Controlled Study.[J]. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 2019, 37(24):2141-2151.
[6]Chao Y,et al.IntJ Cancer,2015 Mar 15;136(6):1458-67.
[7]He MK, et al.JAMA Oncology .2019
[8]Thomas U Marron MD a b c d e f g, Prof Maria Isabel Fiel MD a b f g h, Phb D , et al. Neoadjuvant cemiplimab for resectable hepatocellular carcinoma: a single-arm, open-label, phase 2 trial. 2022.
[9]Finn RS, Ikeda M, Zhu AX, et al. Phase Ib Study of Lenvatinib Plus Pembrolizumab in Patients With Unresectable Hepatocellular Carcinoma. J Clin Oncol. 2020 Sep 10;38(26):2960-2970.
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