目前，中国80%的原发性肝细胞癌为肝硬化长期发展的结果[1]，肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是终末期肝硬化的主要并发症之一，自此，肝性脑病也发展成为终末期肝癌患者常见的并发症，也是终末期肝病患者主要的死因之一。 肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。 肝性脑病的临床表现因基础肝病、肝细胞损害的轻重缓急和诱因不同而表现得不一致，常有精神异常、昏迷的一些表现。早期一般无明显的症状，只能通过神经心理测试检查出异样，肝性脑病越来越严重后会出现部分认知障碍，甚至可能会昏迷到对外界事物无任何反应的程度。 依据基础肝病的类型，肝性脑病分为A、B、C型3种类型。A型发生在急性肝衰竭基础上，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压。B型是门体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查提示肝组织学结构正常。C型则是指发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上的肝性脑病。 根据我国2018年版《肝硬化肝性脑病指南》，肝性脑病的症状主要分为0级、1级、2级、3级、4级，各等级所出现的临床表现各有不同，也反映了患者肝性脑病的程度。
图片：肝性脑病的分级及症状、体征
1.血液检查
肾功能和血常规在疑似肝性脑病时可作为常规检查，同时血氨升高对肝性脑病的诊断具有较高的价值，通过检查血氨水平可诊断出患者的精神状况是否异常。
2.神经心理学测试
神经心理学测试也是临床筛查及早期诊断MHE和1级HE最简便的方式，对患者自身认知功能障碍监测，测查出患者的即时记忆、延迟记忆、注意力、视觉空间能力和语言能力等。
图片来源：摄图网
3.脑电图检查
经典的脑电图检查可以反映大脑皮质的改变，然而往往只有在严重的肝性脑病患者中才能检测出典型的脑电图改变，所以不太推荐为早期诊断肝性脑病的方式。
4.影像学检查
肝性脑病的诊断存在疑问时，头颅CT和磁共振成像（MRI）是相对准确的方式，有助于排除脑血管意外、颅内肿瘤等疾病，同时在A型肝性脑病患者中可发现脑水肿。
肝性脑病的发生是多种因素综合出现的结果，应从多个环节综合性的采取治疗，并根据不同的临床类型和病情制定个性化的治疗方案。
1、去除诱因
临床上，90%以上MHE/HE存在诱发因素，去除诱因是治疗的重要措施。
诱因1：感染
感染是最常见的诱发因素，特别需注意腹腔感染，应积极寻找感染源。即使没有明显感染灶，但也可能存在炎症，所以可以服用一些抗菌药物减少炎症。
诱因2：消化道出血
消化道出血当天或者后几天都容易诱发肝性脑病，对于出现消化道出血的状况，应立即止血，并清除胃肠道内积血。
诱因3：过度利尿
过度利尿引起的容量不足性碱中毒和电解质紊乱会诱发HE。此时应暂停利尿剂、补充液体及白蛋白；纠正电解质紊乱。
2、营养支持治疗
长时间限制蛋白质饮食可能会造成肌肉群减少，更容易出现肝性脑病，通过早期对患者进行营养干预能更好地改善患者的生存质量、延长患者的生存时间。
目前认为，每日理想的能量摄入为35-40kcal/kg（1kcal = 4.184KJ），应鼓励患者少食多餐，每日均匀分配小餐，睡前加餐（至少包含复合碳水化合物 50 g），白天禁食时间不应超过3-6 h。
此外，欧洲肠外营养学会指南推荐每日蛋白质摄入量为1.2-1.5 g/kg来维持氮平衡。同时也需补充适量的维生素以保持营养平衡。
3~4 级 HE 患者应禁止从肠道补充蛋白质；
1~2 级 HE 患者开始数日应限制蛋白质，控制在20 g/d，随着症状的改善，每2~3天可增加 10~20 g 蛋白；
植物蛋白优于动物蛋白；静脉补充白蛋白安全；
慢性HE 患者，鼓励少食多餐，掺入蛋白需个体化，逐渐增加蛋白总量。
3、肝性脑病常用的治疗药物
乳果糖
乳果糖是一种非吸收性双糖，其不良反应少，对于有糖尿病或乳糖不耐受的患者也可以应用。
使用乳果糖必须警惕，过量可导致肠梗阻、严重腹泻、电解质紊乱和低血容量。低血容量可能足够严重到引起脑病症状的发作。
拉克替醇
拉克替醇治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相当，同时起效速度快，腹胀发生率低，甜度较低，糖尿病患者可正常应用。此外，拉克替醇可有效长期预防 TIPS 的肝硬化患者 HE 的发作。
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L-鸟氨酸 L-门冬氨酸（Lola）
LOLA可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨。可作为替代治疗或用于常规治疗无反应的患者
α晶型利福昔明
是利福霉素的合成衍生物，吸收率低。理论上讲，口服肠道不吸收抗菌药物，可以抑制肠道细菌过度繁殖，减少产氨细菌的数量，从而减轻HE症状，预防HE的发生，但对B型HE无明显效果。
微生态制剂
微生态制剂包括益生菌、益生元和合生元，它们可以促进肠道内有益细菌群如乳酸杆菌的生长，并抑制有害细菌的生长；减轻肝细胞的炎症反应和氧化应激，从而增加肝脏的氨清除。多项研究证实，益生菌和乳果糖在改善可以显著改善轻微型肝性脑病，且由于安全性及耐受性良好，可用于长期治疗。
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