柴胡加龙骨牡蛎汤为仲景柴胡剂之变方，出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。细察其条文与用药，本方实为小柴胡汤、桂枝去芍药汤与桂枝甘草龙骨牡蛎汤等基本方有机组合而成之复方、大方，故临床上常可用于治疗多种错综复杂之疑难病症。本方具有治症范围广，临床疗效奇和使用频率高等特点，为吾临床最喜用经方之一。
（一）方证解析：
柴胡加龙骨牡蛎汤为仲景治疗少阳病重要方剂，源自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮 茯苓各一两半 半夏二合半，洗 大黄二两 牡蛎一两半，熬 大枣六枚，擘 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。”本方由小柴胡汤去甘草，加茯苓、桂枝、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄而成，具有和解少阳，疏利肝胆，泻热坠痰，利尿平冲，镇静定惊之功，主治小柴胡汤证兼气冲心悸，二便不利，烦惊等。
《伤寒论·辨少阳病脉证并治第九》第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。”结合以上两条，可知少阳证不可发汗，亦不可吐下，如果误用发汗及吐下，就容易出现悸而惊、烦而惊的变证，出现心烦惊恐惊悸谵语等精神神经症状，为什么呢？此属胃，伤了胃，伤了胃就容易出现胃虚，胃虚则极易停饮生痰，肝胆属木，为风火之脏，易克脾犯胃，故仲景云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，胃土一虚则更易受肝木克犯，肝胆风火裹携中焦痰饮上逆，痰火扰心，痰蒙清窍，就会出现悸烦惊谵等一系列神志症状，故“胸满烦惊”为本方之主症：①胸满，即胸闷、总觉胸中不快，甚则喘不过气来的一种自觉症状，多伴见心慌心跳、脐上悸动；②烦，即烦躁易怒、焦虑不安等情绪不稳定的表现；③惊，即易惊易恐，或夜多噩梦。此外，谵语指言语错乱、思维混乱等精神障碍症状，小便不利即小便频数或失禁，为长期精神紧张或疲劳所致机体功能紊乱症状，一身尽重，不可转侧即身体重、懒得动或拖不动的一种自觉症状。
据本人临床实践所见，这类病人往往有很多自觉症状，且以热证、阳证居多，比如头昏、头痛、眼憋胀感（肝胆风火），心慌心悸、胸闷、心烦、失眠多梦、易惊醒、癫痫狂躁（痰火扰心），胃口差、恶心呕吐（肝胃不和），易发火、易焦虑、易紧张、易受惊吓、易生闷气、胁肋胀痛、口干口苦（肝胆不和）等均为临床常见症状，但检查常无器质性病变，且经多方治疗效果不好。《伤寒论》中或然证最多的、临床症状最复杂的当属少阳柴胡证与痰饮病苓桂剂，因少阳病病位广泛，涉及上、中、下三焦，痰饮病饮邪有流动之性，经络脏腑、上下内外无处不到。
柴胡加龙骨牡蛎汤组方谴药极其精到，深得《本经》药性之旨。方中柴胡、黄芩性清体轻，轻可去实，清宣郁结，疏通气滞，令肝气条达则气机枢转，龙骨久藏地下，牡蛎潜沉深海，可镇肝之惊、敛肝之魂，益肾之水、潜熄风阳以济心火，固肾之精、敛戢相火以安心神，茯苓去胸中邪气以除烦满而定惊，桂枝平冲气，半夏化痰饮，铅丹坠惊痰，泻火镇静安神，大黄通腑泻热，人参健胃，姜枣补虚和中。
（二）临床应用：
本方临床运用范围十分广泛，如清代徐大椿《徐氏医书六种·伤寒类方·柴胡汤类四》：“下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”；日本医家大塚敬节《中医诊疗要览》：“此方应用于神经衰弱症，癔病，动脉硬化症，脑溢血……小儿夜啼症……”。总之，柴胡加龙骨牡蛎汤可用于治疗癫痫、小儿抽动秽语综合征、小儿舞蹈症、帕金森病、血管性痴呆、中风后抑郁、抑郁症、焦虑症、狂躁症、恐惧症、失眠症、神经官能症、精神分裂症、美尼尔综合征、更年期综合征、耳鸣耳聋、男性性功能低下、高血压病、心律失常及交感型颈椎病等诸多疑难杂症。四诊用方小技巧：望诊：焦虑抑郁貌、形体偏瘦、舌体瘦长；问诊：抓主症——胸满烦惊；切诊：腹诊腹紧有抵抗感，或压痛。
（三）验案介绍
1.重度抑郁失眠案：郑某，女，58岁，郑州人，2020年5月16日初诊。患抑郁症2年，长期服用抗抑郁药物治疗，病情有增无减，经人介绍由家人陪同来诊。患者受精神刺激后出现失眠多梦，不思饮食，身体日渐消瘦，严重时彻夜难眠，常从梦中惊醒，对生活失去兴趣，感觉自己活不了，时常出现轻生念头，初诊时除上述症状外，尚见面色黄瘦，精神抑郁，目光呆滞，烦躁易怒，胸闷不畅，喜太息，胆怯易惊，气短声低，神疲乏力，胃脘痛，纳差，舌质淡，苔薄白腻，脉弦细。以柴胡加龙骨牡蛎汤为主方，间或以逍遥散、清心豁痰汤及半夏泻心汤等方配合调治年余，服用中药汤剂100余付后，诸症消失，睡眠恢复正常，胃纳如常，体重增加，面色红润，神情自然，前后判若两人。后因亲历郑州疫情及水灾受到些惊吓，失眠稍有反复，予柴胡加龙骨牡蛎汤巩固治疗，继续随访中。
2.头痛头昏失眠案：史某，女，57岁，开封人，2021年8月28日初诊。患头昏、失眠症半年余，多方求治皆无明显疗效，患者为同事家人，经同事劝说来诊。患者长期情志不遂导致失眠，入睡困难，半夜醒后难以入睡，日久导致头目昏沉，半月前出现头痛，巅顶、后枕部及头两侧均疼痛，有时疼痛较重，平素烦躁易怒，口干口苦，二便正常，舌质暗红少苔，舌中有裂纹，脉弦，右大于左。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加天麻、川芎、白芍。服药三剂，头痛大减，五剂后诸症均有好转，患者主动找我复诊，诉效果明显，想继续服药，因虑患者年近花甲，舌脉所现，当有阴虚，故守上方加入二至丸补肝肾之阴，疏方五剂继服，头痛头昏及失眠均明显好转，继续随访中。
按语：从以上两则医案可以看出，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神神经系统疑难杂症及心理疾病确有神奇疗效，此方驱鬼邪、定神志，可谓一剂修复心灵创伤之良方。据个人实践体会，临床凡涉及到头痛、眩晕、惊悸、失眠及精神障碍者，均可选用本方辨证施治。
附：原始处方一首
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