脑出血需要手术治疗？怎么评估？

当我们提到「脑出血」，多数人会想当然地认为，脑出血当然需要尽快清除血肿，无论是开刀手术还是穿刺引流。很多人朴素的认为把「血」清出来，脑出血便治好了。

其实不然，脑出血后瞬间已经对脑组织造成不可逆的损伤，所以并非清除了血肿就代表病情有了好转。

我们一起来看看《2022 年美国 AHA/ASA 自发性脑出血管理指南》对脑出血手术治疗的相关推荐：

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脑出血微创血肿清除

1）对于血肿体积 ＞ 20～30 mL，且 GCS 评分 5～12 的幕上脑出血患者，与单纯药物治疗相比，内镜或立体定向微创血肿清除术（联合或不联合使用溶栓药物）有助于减少死亡率。

>> 吴川杰说：使用溶栓药物指的是向引流管中打尿激酶或阿替普酶。

2）对于血肿体积 ＞ 20～30 mL，且 GCS 评分 5～12 的幕上脑出血患者，如果考虑血肿清除术，选择微创血肿清除术而不是传统开颅手术以改善功能预后可能是合理的。

>> 吴川杰说：意思是说要手术就首选微创。

3）对于血肿体积 ＞ 20～30 mL，且 GCS 评分 5～12 的幕上脑出血患者，与单纯药物治疗相比，内镜或立体定向微创血肿清除术（联合或不联合使用溶栓药物）能否改善功能预后尚不明确。

>> 吴川杰说：目前这方面最权威的 MISTIE III 研究遗憾的告诉我们，微创手术不改善脑出血患者的 mRS 0～3 分的比例。

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脑室出血微创血肿清除

1）对于意识水平下降的自发性脑出血、大量脑室出血患者，推荐首选脑室外引流术而不是单纯药物治疗，以降低死亡率。

2）对于 GCS ＞ 3 的原发性脑室出血或自发性幕上脑出血（＜ 30 mL）破入脑室且需要脑室外引流的患者，脑室外引流联合溶栓是安全的，采用脑室外引流联合溶栓而不是单纯脑室外引流以降低死亡率是合理的。

>> 吴川杰说：也就是说脑室穿刺后应用溶栓药物更有助于降低死亡率。

3）对于 GCS ＞ 3 的原发性脑室出血或自发性幕上脑出血（＜ 30 mL）破入脑室且需要脑室外引流的患者，脑室外引流联合溶栓能否改善功能预后尚不明确。

>> 吴川杰说：确实很无奈。

4）对于重度自发性脑出血、大量脑室内出血且合并意识水平下降的患者，脑室外引流能够改善功能预后尚不明确。 

5）对于出血量 ＜ 30 mL 的自发性幕上脑出血和脑室出血患者，如果需要脑室外引流，微创神经内镜联合脑室外引流联合或不联合溶栓，改善功能预后、减少永久分流的效果尚不明确。

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幕上脑出血的开颅手术

1）对于多数中重度自发性幕上脑出血患者，开颅血肿清除术改善卒中预后或死亡率的效果尚不明确。

2）对于症状恶化的幕上脑出血患者，开颅血肿清除术可以考虑作为一种挽救生命的措施。

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后颅窝脑出血开颅手术

对于神经功能正在恶化、脑干受压、和/或因脑室堵塞导致脑水肿、或出血体积 ＞ 15 mL 的小脑出血患者，推荐立即手术治疗清除血肿（联合或不联合脑室外引流）对降低死亡率的作用优于单纯药物治疗。

>> 吴川杰说：小脑出血的手术治疗应该更加的积极开颅清除血肿。

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脑出血的开颅手术

对于昏迷、明显中线移位、药物治疗后颅内压仍增加的幕上脑出血患者，可以考虑去骨瓣减压（联合或不联合血肿清除）以降低死亡率。

对于昏迷、明显中线移位、药物治疗后颅内压仍增加的幕上脑出血患者，去骨瓣减压（联合或不联合血肿清除）是否能够改善功能预后尚不明确。

吴川杰说

1）无论是幕上脑出血、脑室出血，还是脑出血破入脑室，如果选择了手术治疗，建议首选微创而是不传统的开颅。

2）小脑出血首选外科血肿清除术。

3）无论是脑出血、脑室出血，还是脑出血破入脑室，手术治疗可以降低死亡率，但是不改善功能预后。也就是说，手术治疗只是避免了部分患者的死亡，让这部分患者以长期重度残疾或植物状态存活下来。

4）脑出血手术治疗患者的筛选，手术治疗对神经功能预后的影响，还需要进一步的研究。

5）实际上，我们潜意识中可能都高估了现代医学（包括药物和手术）对脑出血的治疗效果。

由此可见，控制好血压等危险因素，积极预防脑出血的发生才是重中之重。

本文转载自「吴川杰说」，感谢授权！

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