慢性阻塞性肺疾病（肺气肿）

肺气肿（pulmonary emphysema ）

呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡含气量过多伴 肺泡隔破坏，肺弹性减弱，致肺体积膨大，通气功能降低

继发于慢性支气管炎、吸烟、空气污染和尘肺等

类型：

1 肺泡性肺气肿（阻塞性肺气肿）

（1）腺泡中央型肺气肿：

最常见，中老年吸烟者或有慢性支气管炎病史

位于肺腺泡中央的呼吸性细支气管呈囊状扩张，胆小管和肺泡囊扩张不明显

（2）腺泡周围型肺气肿（隔旁肺气肿）：

不合并慢性阻塞性肺疾病。呼吸性细支气管基本正常，远侧端位于其周围的肺泡管和肺泡囊扩张

（3）全腺泡型肺气肿：

青壮年，先天性α抗胰蛋白酶缺乏者(alpha-1 antitrypsin   deficiency,α1-ATT，AATD）

呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡扩张，含气小囊腔布满肺腺泡内。肺泡隔破坏严重时，气肿囊腔融合形成较大囊泡称囊泡性肺气肿

α-1抗胰蛋白酶(alpha-1 antitrypsin, AAT)是蛋白水解酶(弹性酶)及蛋白酶(胰蛋白酶、糜蛋白酶和凝血酶)的蛋白酶抑制剂(protease inhibitor, Pi)[5]。它属于结构独特的丝氨酸蛋白酶抑制剂(serine protease inhibitor, serpin)大家族，serpin也与神经退行性疾病、血管性水肿及凝血异常的发病机制有关，这些病变统称为“serpin病变”(serpinopathy)。

人们认为AATD中的肺气肿是由肺内中性粒细胞弹性酶(破坏弹性蛋白)与弹性酶抑制剂AAT(在肝细胞中合成，防止弹性蛋白降解)之间失衡所致。此机制称为“中毒性功能丧失”(toxic loss of function)。具体地说，吸烟和感染增加了肺部的弹性酶负荷，因此增加了肺部降解。另外，Z型抗胰蛋白酶多聚体是中性粒细胞的趋化因子，可能造成肺局部炎症和组织破坏。

AATD肝病的发病机制有很大不同，称为“中毒性功能获得”(toxic gain of function)。肝脏疾病是由非分泌型AAT蛋白在肝细胞内聚积所致。只有那些与AAT在肝细胞内质网中病理性聚合相关的基因型(如PI*ZZ型AATD)才会致病。大多数AATD所致肝病患者为Z等位基因纯合子(即PI*ZZ)；肝脏疾病不会发生于有重度AATD但AAT没有在肝细胞内聚积的无效纯合子患者。

2 间质性肺气肿

肋骨骨折、胸壁穿透伤或剧烈咳嗽引起肺内压剧增，导致细支气管和肺泡隔破裂，空气进入肺间质，形成间质性肺气肿

气体出现在肺膜下、肺小叶间隔，河细支气管壁或血管周的组织间隙扩散至肺门、纵隔，形成串珠状气泡，甚至在肺上部和颈部形成皮下气肿

3 其它类型

（1）瘢痕旁肺气肿或不规则型肺气肿：

出现肺组织瘢痕灶周围，由肺泡破裂融合形成。具体位置不确定，大小形态不一

气肿囊腔超过2厘米，破坏肺小叶间隔，称肺大疱

位于肺膜下的肺大疱破裂，引起气胸

（2）代偿性肺气肿

肺萎缩和肺叶切除后残余肺组织或肺炎性实变病灶周围肺组织代偿性过度充气，通常无气道和肺泡壁破坏或仅有少量肺泡壁破裂

（3）老年性肺气肿

老年人肺组织弹性回缩力减弱，肺残气量增多引起肺膨胀

病理变化：

肺体积显著增大，灰白色，边缘钝圆，柔软而缺乏弹性，指压后压痕不易消退。切面、囊腔大小 及分布部位和范围不一

镜下，肺泡扩张，肺泡隔变窄并断裂，相邻肺泡融合成大的囊腔，肺泡隔内毛细血管床数量减少，间质内肺小动脉内膜纤维性增厚，小支气管和细支气管可见慢性炎症改变肺泡

肺泡中央型肺气肿的气囊壁上可见柱状或低柱状呼吸上皮及平滑肌束残迹

全腺泡型肺气肿囊泡壁偶见残存的平滑肌束片段，较大的囊腔内偶见间质和肺小动脉构成的悬梁

肺泡中央型肺气肿：呼吸性细支气管呈囊状扩张；肺气肿、肺源性心脏病，肺显著膨大，边缘鲰圆，苍白色，有肺大疱形成，右心肥大，心尖钝圆

肺气肿：肺泡明显扩张，肺泡隔变窄并断裂，相邻肺泡融合成较大的囊腔

症状：

咳嗽、咳痰等慢性支气管炎症状；

阻塞性通气障碍-->呼气性呼吸困难，气促，胸痛，发绀；

长期处于过度吸气状态-->肋骨上抬，肋间隙增宽，胸廓前、后径加大，形成桶状胸

后期 肺泡间隔毛细血管床受压迫及数量减少-->肺循环阻力增加，肺动脉压升高-->慢性肺源性心脏病（肺心病，chronic pulmonary heart disease)