胃黏膜活检肠上皮化生与肠型异型增生鉴别诊断心得

随着生活水平不断的提高以及对健康的要求越来越来精细，很多人将胃肠镜黏膜活检检查列入每年体检的必备项目，病理科收到的胃肠黏膜活检也有着量的增加。根据日常工作的经验及实际病例对胃黏膜的肠化与肠型异型增生的鉴别做一个总结。

一、定义

1、肠上皮化生：指肠型上皮替代固有胃腺上皮，包括柱状细胞和柱状粘液细胞。依据期化生的程度不同分为轻度、中度、重度肠化。

2、肠型异型增生：是胃异型增生中的一种分化表现，由高柱状细胞排列呈管状、管状绒毛状或绒毛状机构组成，细胞核增大、拉长、分层和深染。

二、临床特征

二者大多数为无症状状态，但当有糜烂及溃疡等病变时可有不同程度恶心、返酸、疼痛等表现。

三、内镜

1、肠化往往内镜下胃黏膜和萎缩性胃炎相似，因为二者常常伴随出现，表现为黏膜变薄，以白为主，可见血管影。

2、肠型异型增生可表现为凹陷、隆起或扁平的病变，或者有糜烂及溃疡的改变。

四、发病机制

肠化可由长期的炎症刺激而引发，肠型异型增生和基因的突变相关，包括TP53、APC突变、MSI微卫星不稳定等因素。

五、组织病理学

肠化分两种类型：（1）小肠型又称I型，完全型，分泌唾液酸黏蛋白，由杯状细胞，嗜酸性上皮细胞可见到刷状缘，以及Paneth细胞构成。（2）结肠型又称不完全型，依据唾液酸黏蛋白和/或硫酸基黏蛋白的表达进一步细分，分II型（表达胃中性黏蛋白和肠唾液酸黏蛋白）和III型（表达硫磺基黏蛋白）。

肠型异型增生：依据核异型程度（是否拥挤、深染、复层或假复层）、核分裂活性、细胞质成熟分化程度及结构异型，分为LGD、HGD（包括原位癌）。LGD肠型异型增生为轻-中度异型，细胞核深染，核极性保持，细胞核拉长（雪茄状/笔杆状），位于基底部，腺体结构相对保持。HGD肠型异型增生具有显著的细胞异型性，核增大变圆，核浆比高，核仁显著，核无极性，异型的细胞核拉长延伸到腺腔表面，核分裂常见，腺体异型扭曲僵硬，背靠背，甚至出现筛状、出芽或复杂的腺体结构可能为黏膜内癌。关于异型增生及腺癌，日本与欧美等国家的诊断标准不一致，目前国内应用欧美标准较多。

A：肠化100X

B：肠化400X

C：低级别上皮内瘤变100X

D：低级别上皮内瘤变400X

E：高级别上皮内瘤变100X

F：高级别上皮内瘤变400X  

六、预后

在一项临床内镜随访的研究中显示LGD进展为癌的几率为9%，HGD进展为浸润性GC的几率为69%。另有研究表明293例活检诊断为LGD患者中，18.7%ESD标本显示为HGD或GC，78例活检诊断的HGD的病例中，在ESD标本下显示3.8%和1.3%有粘膜下浸润和/或静脉侵犯。组织学分级与胃异型增生的关系十分密切，DNA含量异常与异型增生分级的增加相关，甚至与癌的进展在统计学上显著相关，预测性生物标记物包括TP53的免疫组化，TP53、ARID1A、APC、ARID2和RNF43的靶向序列，MSI，以及P16，启动子甲基化，目前这些在临床上尚未广泛使用。