初入病理行业，曾不止一次的听过一个貌似很简单的要求：病理诊断遇到困难，先分清良恶性！大部分情况下，恶性病变与良性病变之间的确有显著差异，但也有些病种的良恶性之间无明确分界，比如乳腺的叶状肿瘤。
2022年4月，《Pathologica》杂志曾刊发了关于乳腺叶状肿瘤的综述文章，为帮助大家更好的了解这一病种并避免临床工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
简介
叶状肿瘤最初是1838年报道的，由于呈分叶状突入囊腔内、间质呈肉瘤样表现，因此当时称之为叶状囊肉瘤（cystosarcoma phyllodes）。不过，由于叶状肿瘤中70%为良性经过，且出现囊性变者也属于罕见，因此这一名称并不合适。
乳腺叶状肿瘤也属于纤维上皮性病变，约占所有乳腺原发肿瘤的0.3%-1%，占乳腺纤维上皮性病变的2.5%（其余97.%为纤维腺瘤）。尽管乳腺叶状肿瘤并不常见，但其生物学行为多变，从良性至恶性均可。许多乳腺叶状肿瘤以快速生长为特征，如诊断为交界性或恶性的病例，也有很大可能会局部复发。乳腺叶状肿瘤转移罕见，几乎仅见于恶性病例。现在的文献报道，约10%-15%的叶状肿瘤为恶性。恶性叶状肿瘤局部复发可能很高（高达30%），且可能出现转移。1931年，第一次报道了恶性叶状肿瘤转移至肺，说明该肿瘤可能有恶性行为。由于即使无明显恶性特征，手术切除后也存在一定复发几率，所以目前对于叶状肿瘤的临床处理还有诸多问题。
具体到临床表现来说，叶状肿瘤患者的年龄中位数及平均数均为45岁，比纤维腺瘤患者的年龄大约15岁。肿瘤大小平均4-5cm，但恶性叶状肿瘤可生长至较大。叶状肿瘤好发于乳腺外上象限，仅3.4%的病例表现为双侧受累。X线及超声检查可能很难鉴别叶状肿瘤和纤维腺瘤。X线检查中，叶状肿瘤一般表现为界清、高回声或等回声的圆形至卵圆形肿物。生长较快、体积较大、患者年龄偏大，可能是倾向于叶状肿瘤的临床特征。其他如超声检查呈分叶状表现、内部呈异质性回声、无微钙化，也是多见于叶状肿瘤而不是纤维腺瘤的表现。不过，超声检查无法区分叶状肿瘤的良恶性。
总之，按照世界卫生组织分类意见，叶状肿瘤分为良性、交界性、恶性，其分类方案是诸多组织学特征的综合，如间质细胞密度、细胞核非典型、核分裂、间质过度生长、肿瘤边界。由此也可知道，细胞学诊断叶状肿瘤时候可能会有较大难度，尤其恶性叶状肿瘤、伴肉瘤样过度生长的叶状肿瘤与其他类似病变的鉴别。
细胞学要点
已有相关文献提出，细针穿刺可用于叶状肿瘤的诊断。细胞学上，叶状肿瘤的涂片中表现为细胞丰富的纤维黏液性间质碎片，具体为梭形细胞、簇状或片状的良性导管上皮并混有肌上皮。不过，这些特征也可见于纤维腺瘤。
出现如下特征时，需考虑叶状肿瘤可能：（1）大的富于细胞的间质碎片；（2）中等量至大量的失黏附间质细胞，细胞核拉长、胞质稀少至中等量，混有纤维黏液性间质成分；（3）单个分布的间质细胞有显著非典型，如细胞核大、多形性、有核分裂，这些特点尤其要考虑恶性叶状肿瘤；（4）上皮与间质的比例降低；（5）具有轻度非典型的圆形上皮碎片；（6）柱状上皮细胞。
在细针穿刺标本中对叶状肿瘤做出分级极为困难，但存在如下特征，则倾向于恶性叶状肿瘤：间质细胞高度丰富，间质存在高级别细胞核非典型，大量核分裂，有非典型的单细胞，有多核瘤细胞，肉瘤样间质有异源性分化（如表现为脂肪肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤的特征）。
细针穿刺诊断叶状肿瘤，最重要的鉴别诊断是纤维腺瘤伴显著管内生长、纤维腺瘤伴间质富于细胞、梭形细胞化生性癌、原发或转移性肉瘤。鉴于良性叶状肿瘤和富于细胞的纤维腺瘤细胞特点存在显著重叠，因此细针穿刺中无法可靠鉴别这两种双相型纤维上皮性病变。间质细胞密度增加，倾向于叶状肿瘤；恶性叶状肿瘤的诊断则取决于细针穿刺标本中的上皮数量。免疫组化也可帮助做出准确诊断，如化生性癌中的梭形细胞一般表达CK和p63，而恶性叶状肿瘤中的梭形细胞为CK阴性，p63阳性也仅见于20%的病例。
疑难病例可以考虑粗针穿刺活检来得出更为明确的诊断，以指导后续治疗。相关文献数据表明，粗针穿刺活检结果对于术前确诊来说是有帮助的。不过，后续有研究发现良性叶状肿瘤的粗针穿刺活检诊断准确性显著高于交界性叶状肿瘤，恶性叶状肿瘤的诊断一致性最低。
未完待续
参考文献
Lissidini G, Mulè A, Santoro A, et al. Malignant phyllodes tumor of the breast: a systematic review. Pathologica. 2022;114(2):111-120.
doi:10.32074/1591-951X-754
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