小叶原位癌的免疫组化及分子改变
E-cadherin是一种跨膜糖蛋白，由CDH1基因编码。结合WNT蛋白复合体（β-catenin、α-catenin、p120-catenin）后，E-cadherin将细胞骨架锚定到细胞膜，从而有助于细胞与细胞之间的黏附。乳腺中，E-cadherin、β-catenin、p120沿着乳腺导管上皮的细胞膜分布，且不管是良性、非典型还是肿瘤性，都是如此；但在腺腔周围有序排列的细胞则位于顶面。大部分病例中，E-cadherin及β-catenin表达缺失、加之胞质表达p120-catenin，是非浸润性及浸润性小叶肿瘤的特征，详见表3。
*：p120在E-cadherin异常表达的病例中帮助最大；同时有助于检出浸润性小叶癌的微小浸润。
不过，需要注意的是，包括浸润性小叶癌在内的所有小叶病变中，约10%~23%仍会有E-cadherin一定程度的细胞膜表达，即所谓的E-cadherin“异常”表达。这一现象可能是由于相关突变影响了蛋白功能、但并未完全杜绝其在免疫组化中的检出所致。除CDH1基因突变或缺失外，可能也有其他机制的参与，如表观遗传学失活。这样的病例中，小叶原位癌中细胞膜表达E-cadherin常比相邻的导管上皮中表达弱，且是功能缺失的。相应的，细胞膜中查见E-cadherin的弱阳性，不要解读为支持导管表型，但需进一步加做工作排除E-cadherin的异常表达。这种情况下，β-catenin表达缺失、胞质内p120-catenin蓄积，是支持小叶表型的证据。
有时，细胞膜上E-cadherin表达为斑片状、弱阳性，或局限于病变外周的细胞，或局限于病变中央的细胞。部分病例中，E-cadherin着色主要位于高尔基复合体，可能是受损的蛋白转运入细胞膜所致。这类着色一般见于旺炽性及多形性小叶原位癌。
图1. 小叶原位癌中，E-cadherin免疫组化在细胞膜仍有表达的异常情况：（A）A型细胞构成的旺炽性小叶原位癌，腺泡显著扩张，临床表现为有肿物形成。扩张的腺泡之一中央有钙化。（B）高倍镜下，小叶原位癌的细胞小而圆形，黏附性差，细胞核小，染色质致密；图中左侧为导管。（C）本例小叶原位癌免疫组化E-cadherin，细胞膜仍有阳性着色（右），但相比相邻导管上皮（左）来说，其着色程度显著降低。（D）免疫组化p-120，胞质内弥漫阳性着色，支持小叶表型。
图2. 小叶原位癌中，E-cadherin免疫组化在高尔基复合体处表达的异常情况：（A）本例形态学为伴粉刺状坏死的旺炽性小叶原位癌；（B）免疫组化检测，E-cadherin在细胞内有阳性着色，主要为胞质内对应高尔基复合体处的小球状着色；（C）β-catenin表达缺失，支持小叶表型。
图3. 小叶原位癌中，E-cadherin免疫组化在细胞膜呈散在弱阳性表达的异常情况：（A）本例形态学为多形性小叶原位癌；（B）免疫组化检测，E-cadherin在细胞膜有局灶弱阳性着色，尤其是导管周围的细胞。
解读免疫组化E-cadherin结果时，一定要记得：肌上皮细胞面向上皮一侧也是E-cadherin阳性，但其着色为颗粒状、“逗点样”分布。肌上皮细胞常混杂在经典型小叶肿瘤内，且已描述了其三种分布方式：（1）“正常”分布：肌上皮的细胞核沿着经典型小叶原位癌累及的腺泡和导管处基底膜平行排列，与正常终末导管小叶单位和导管处相同；肌上皮无增生；（2）“垂直型”分布：增生的肌上皮细胞交错分布在经典型小叶原位癌的最外侧，肌上皮细胞的细胞核垂直于基底膜；（3）“中央型”分布：增生的肌上皮细胞见于腺泡中央，与经典型小叶原位癌细胞混杂在一起。了解后面这两种分布方式，对于E-cadherin免疫组化解读尤其有帮助。肌上皮细胞E-cadherin着色勾画出细胞膜轮廓，但却呈颗粒状、散在分布，且着色程度弱于相邻的导管肌上皮细胞，且终末导管小叶单位内肌上皮的分布与肌上皮细胞标记（如calponin）的着色是一致的。
图4. 经典型小叶原位癌与肌上皮细胞关系实例：肌上皮细胞细胞的垂直分布：（左）形态学为经典型小叶原位癌累及小导管；（中）免疫组化E-cadherin在经典型小叶原位癌不表达，但增生肌上皮细胞交叉分布在经典型小叶原位癌的最外侧，呈颗粒状线性着色；（右）经典型小叶原位癌病变中，周边可见免疫组化p63细胞核阳性着色的肌上皮细胞，垂直于基底膜。
图5. 经典型小叶原位癌与肌上皮细胞关系实例：肌上皮细胞细胞的中央型、混杂分布。（左）本例为腺病中，可见形态学为经典型小叶肿瘤的病变，使得腺泡及导管扩张；（中）经典型小叶肿瘤的细胞中，免疫组化E-cadherin表达缺失，但增生的肌上皮中细胞膜仍有E-cadherin表达；（右）免疫组化calponin勾画出增生的肌上皮细胞位于小导管中央，和经典型小叶原位癌细胞混杂在一起。
经典型小叶原位癌弥漫、强阳性表达ER、PR和AR，但不表达HER2。经典型小叶原位癌中，无需评估ER/PR、HER2情况。旺炽性小叶原位癌为ER阳性、HER2阴性，但罕见情况下有病例为HER2阳性。多形性小叶原位癌一般为ER阳性、HER2阴性，但约13%~30%的病例为ER阴性、HER2阳性，尤其伴大汗腺形态的多形性小叶原位癌。有研究称，三阴表型的多形性小叶原位癌约占17.6%。所有三种类型的小叶原位癌一般都表达AR，而和大汗腺形态无关。
经典型小叶原位癌的Ki-67增殖指数较低，小于1%-2%。旺炽性小叶原位癌中，有报道称Ki-67增殖指数“一般较低”，另一项报道称为2%至14%。多形性小叶原位癌中的Ki-67增殖指数2%至23%不等；但也有一篇报道称为25%至90%。
由于旺炽性和/或多形性小叶原位癌常伴（微）浸润，因此建议仔细评估导管周围炎症及间质反应性促纤维结缔组织增生。这种情况下，免疫组化中的某些“阳性”标记（如AE1/AE3、CK7、ER、p120）可以显示出仅用肌上皮标记和/或E-cadherin标记时为“阴性”而不易识别的（微小）浸润性小叶癌病灶。
经典型小叶原位癌与浸润性小叶癌的分子改变有16q缺失、影响CDH1及PIK3CA的突变。同时存在经典型小叶原位癌和浸润性小叶癌的病例中，配对标本至少74%的具有至少一项相同的体细胞性突变；配对的经典型小叶原位癌和浸润性小叶癌克隆性一致的情况超过97%。相关数据均支持：小叶原位癌不仅是高危型病变，也是浸润性小叶癌的非绝对性形态学前驱病变。
旺炽性及多形性小叶原位癌的基因改变与经典型小叶原位癌相似，如CDH1缺失或失活；但旺炽性及多形性小叶原位癌的基因组更不稳定，尤其是大汗腺型多形性小叶原位癌。基因组分析表明，旺炽性及多形性小叶原位癌中有ERBB2和ERBB3的改变。
全文完
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