读文献，学病理

[导读] 编译整理：强子

甲状腺结节状增生，可谓甲状腺病理中最常见的病变之一。经典结节状增生中的滤泡可以呈微滤泡、大滤泡、正常滤泡，结节中的滤泡细胞一般与周围正常甲状腺滤泡细胞相似。

不过，病理形态学总是会遇到出乎意料的情况。近日，美国罗格斯大学医学院病理专家Suster等人在《Ann Diagn Pathol》杂志发表文章，报道了一组由嗜酸（Hurthle）细胞构成的结节状增生性病变，总结分析了这类病变的临床病理特征。为帮助大家更好的了解并掌握相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。

研究内容

选择作者所在单位2000-2020年间病理档案中诊断为甲状腺结节状增生、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、Hashimoto甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的病例共计1256例进行复阅，其中45例（3.5%）符合本研究纳入标准，即：病变呈多结节状生长，细胞为胞质丰富、颗粒状，与背景中的慢性淋巴细胞性甲状腺炎并不相同。纳入病例每一例切片数6-15张不等，有22例同时有术前细针穿刺标本。

研究结果

共计45个病例中，女性39例，男性6例；患者年龄25-69岁不等，平均50.3岁。所有患者均可触及甲状腺多结节状肿大。12例轻度甲状腺功能减退，其余甲状腺功能正常。所有患者均表现为甲状腺无痛性结节状肿大，出现压迫症状。2例患者同时有其他癌病史，分别为结肠癌、子宫癌。7例患者同时有甲状腺乳头状癌，其中5例的乳头状癌为微小（0.1-0.5cm）、多灶性，3例为双侧性；2例肿瘤较大，分别为1.7cm、2.1cm，且后者为滤泡亚型乳头状癌。

大体检查，切除甲状腺切面结节状，表现为多个界清结节，由淡染的均一实质分隔。所有病例均未见周围结构的侵犯或与周围结构黏连。

组织学上，所有病例均为界清的多结节表现，结节最大径0.2cm至5cm不等。大部分情况下，结节并无包裹，挤压周围未受累的甲状腺实质。结节内细胞体积大，胞质丰富、颗粒状，细胞核大，位于中央，可见核仁。

图1. 多结节性甲状腺肿组织学表现，低倍镜下为嗜酸性滤泡细胞构成的大小不一的结节，背景为慢性淋巴细胞性甲状腺炎；高倍镜示结节境界清楚，滤泡大小不一，细胞为嗜酸性；周围甲状腺实质有慢性淋巴细胞浸润，并有伴生发中心的显著淋巴滤泡。

图2. 一个结节的高倍镜表现，细胞形态单一，体积大，胞质丰富、颗粒状、嗜酸性，细胞核居中，核仁明显。

所有病例均未见坏死、侵犯或核分裂。所有嗜酸细胞性结节均未见甲状腺乳头状癌的核特征性。结节大部分以滤泡结构为主，为嗜酸性细胞构成的正常大小滤泡或微滤泡。部分结节可见巨滤泡结构的区域，且滤泡有囊性扩张，类似经典的增生性结节、但构成滤泡的细胞为嗜酸性细胞。个别结节表现为实性结构，由无腺腔的实性滤泡构成。5例可见突入扩张滤泡腔内的流产乳头状结构。大部分病例（43/45）在结节内可见显著淋巴滤泡，其中有增大的生发中心。

图3. 增生性嗜酸性结节，结节内可见增大的淋巴滤泡，结节周边为慢性淋巴细胞性甲状腺炎；高倍镜下淋巴滤泡增大，且有显著生发中心；周边为增生的嗜酸细胞构成的甲状腺滤泡。

有5个病例局灶可见非典型细胞，表现为细胞核大、深染，但并无核分裂。6例局灶可见间质透明样变，类似滤泡性腺瘤中所见。8例有个别结节周围可见完整纤维包膜，无包膜侵犯。

图4. 图示一处嗜酸性结节中嗜酸性细胞出现核大、深染、显著细胞性非典型的区域；不过，并无核分裂，因此这是所谓的“内分泌性非典型”（endocrine atypia）。

图5. 图示一处嗜酸性结节中出现间质玻璃样变表现（右上方），类似滤泡性腺瘤中所见；不过，该结节并无包膜，且属于多结节性病变的一部分。

图6. 图示嗜酸性结节，本例有完整纤维性包膜；结节内及结节外均有淋巴细胞浸润。

周围未受累的甲状腺实质在所有病例均呈慢性淋巴细胞性甲状腺炎特征。部分病例中，嗜酸性结节可见于经典的非嗜酸性增生性结节混杂在一起。1例在结节内的部分滤泡中检出草酸钙结晶。伴甲状腺乳头状癌的情况请见前文。

22例患者共有38份术前细针穿刺活检切片。具体来说，3份报告为无诊断意义或不满意，14份报告为良性，14份报告为意义不明的非典型，5例报告为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，2例报告为可疑甲状腺乳头状癌；并无报告为恶性的情况。2例细胞学报告为可疑甲状腺乳头状癌者即对应前述同时伴有较大肿瘤的病例。

图7. 本例为细胞学报告滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤的标本，表现嗜酸性细胞呈平铺及微滤泡表现。

图8. 本例为细胞学报告滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤的标本，表现为显著嗜酸性细胞、伴淋巴细胞簇，提示慢性淋巴细胞性甲状腺炎可能。

39例有随访数据，随访时间4-22年不等，平均14.6年，中位时间16年。37例（94.8%）仍健在，无复发或转移证据。2例死亡，一例甲状腺病变确诊4年后死于结肠癌播散，1例病因未明，但死于甲状腺病变确诊后的15年。

小结

甲状腺结节状增生是一种良性病变，其细胞一般与周围背景中的滤泡细胞相似，不过少见情况下也可表现为与背景中滤泡细胞不同的情况，因此可能会类似滤泡性腺瘤，但并无包膜。

多结节性甲状腺肿伴主要由、或者仅为嗜酸性细胞构成的增生性结节情况下，研究较少。这类结节背景中的慢性淋巴细胞性甲状腺炎更可能是同时存在的病变，且可能是病变细胞出现大量颗粒状嗜酸性胞质的原因，具体是线粒体的异常蓄积所致。

按照本文研究结果，所有病例经中位时间16年的随访，未见转移或侵袭性行为。

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参考文献

[1]Suster D, Ronen N, Giorgadze T. Oncocytic nodular hyperplasia of the thyroid. Ann Diagn Pathol. 2022;61:152049.

doi:10.1016/j.anndiagpath.2022.152049