四、免疫组化陷阱
1、E-cadherin
准确识别出浸润性小叶癌具有重要临床意义。活检诊断浸润性小叶癌后，临床需进行乳腺磁共振检查确定病变范围，排除多灶性和双侧性肿瘤，并决定患者是否适合保乳手术。浸润性小叶癌对新辅助化疗的效果差于非特殊类型浸润性癌，因此准确诊断会影响治疗决策及后续临床处理。
浸润性小叶癌和小叶原位癌一般是根据形态学做出诊断。小叶病变的失黏附性特征是由于E-cadhrin介导的细胞黏附缺失所致。这会导致E-cadherin细胞膜表达缺失，可通过免疫组化证实，且已多用于形态学不确定病变的辅助诊断。
图21.（AB）浸润性小叶癌，免疫组化E-cadherin细胞膜表达缺失；（CD）浸润性小叶癌，异常表达E-cadherin，本例相比背景中的正常导管上皮来说，呈碎片状细胞膜着色；（EF）经典型小叶原位癌，免疫组化E-cadherin阴性。大部分浸润性小叶癌和小叶原位癌（包括旺炽型亚型、多形性亚型）的细胞膜都不表达E-cadherin，但非特殊类型浸润性癌、导管原位癌、正常乳腺上皮均为细胞膜环周阳性。不过，E-cadherin细胞膜表达并不能排除小叶病变的诊断：高达16%的浸润性小叶癌和小叶原位癌可有E-cadherin细胞膜表达，且部分高级别非特殊类型浸润性癌会有E-cadherin表达缺失。
目前对难以解释的E-cadherin“异常着色”了解越来越多。除完全不表达外，浸润性小叶癌和小叶原位癌常有弱阳性或碎片状细胞膜着色。与周围正常乳腺组织中弥漫强阳性细胞膜着色进行对比，有助于确定这样的着色是“异常着色”，且支持仍为小叶表型。胞质表达E-cadherin的情况也有报道。部分病例为典型的经典浸润性小叶癌或小叶原位癌形态，但E-cadherin为细胞膜弥漫强阳性，这可能是由于E-cadherin蛋白失活、但仍留在细胞膜上所致。如果可能的话，联合p120和β-catenin可进一步提供小叶分化的证据。结合E-cadherin免疫组化结果的情况下重新研判形态学，也有帮助。
混有E-cadherin阳性良性上皮细胞的小叶原位癌可能会导致判读困难。小叶原位癌可部分累及导管或腺泡，或呈Paget样累及下方良性上皮。残余的固有良性上皮强阳性表达E-cadherin，可能会导致无法识别出小叶原位癌、或误判为导管原位癌。小叶原位癌累及腺泡或导管腔时，其中有肌上皮、但也混有小叶原位癌细胞。免疫组化E-cadherin中肌上皮的颗粒状着色及胞质突起可能会误判为小叶原位癌细胞的着色。
混有普通型导管增生的小叶原位癌可能会类似导管原位癌或非典型导管增生。HE切片中详细比较形态学，有助于确定E-cadherin的阳性着色是增生的导管上皮，这一般见于增生病种的中央，且呈流水样或合体样表现。均一的、黏附性差的小圆形小叶原位癌细胞主要见于导管周边。判读困难的情况下，免疫组化CK5/6和ER也有助于鉴别。
如形态学诊断明确，并不建议进行免疫组化E-cadherin检测。出现意料之外的结果或异常着色，反而会影响病理医师将形态学典型病例判定为小叶病变。
2、肌上皮细胞免疫组化
HE切片中形态学和免疫组化确定肌上皮细胞，是乳腺病理诊断中良性及恶性腺上皮病变、乳头状病变、导管内增生性病变判定的重要内容。病变周边无肌上皮，可能支持浸润性恶性肿瘤的诊断，但必须注意仔细判读且结合形态学。如前所述，包裹性乳头状癌和实性乳头状癌虽然周围并无肌上皮细胞，但也是归为原位病变的。
如果需要确定肌上皮细胞来对病变进行分类，建议用至少两种肌上皮标记，一般是细胞核着色者和细胞质着色者联用。P63是细胞核着色指标，对肌上皮的敏感性和特异性都较高，血管或肌纤维母细胞不表达。常用胞质表达的肌上皮标记有SMA、calponin、SMMHC、CD10，各自敏感性和特异性不一。胞质表达的肌上皮标记主要缺点在于会有肌纤维母细胞和血管的着色从而影响判读。这在鉴别导管原位癌累及结构紊乱导管和浸润性癌灶的时候尤其困难，因为此时浸润灶周围的肌纤维母细胞如有着色，可能会被误判为肌上皮细胞。
图22.浸润性癌细胞周围的肌纤维母细胞，免疫组化calponin呈非特异性着色；这一结果与正常导管上皮周围、导管原位癌周围肌上皮细胞的胞质强阳性着色形成对比。
高分子量CK也可用于肌上皮细胞标记，但其着色强度不一，且可能会有假阴性结果。CD10除肌纤维母细胞着色外，上皮细胞可有非特异性着色。有报道称，CD10对于小叶原位癌和低级别导管原位癌中的肌上皮识别要比高级别导管原位癌中的肌上皮识别更为敏感。
P63细胞核着色强度降低已报道于硬化性腺病、导管原位癌、大汗腺型病变，可能会导致诊断困难。这一点可解释为肌上皮肥大、细胞拉长而细胞核之间的距离增大，因此难以识别出核着色。不过，胞质型肌上皮标记的表达减少也曾报道于良性和非浸润性乳腺病变，可能会推测为肌上皮细胞的减少甚至缺失。肌上皮细胞还可出现免疫表型的改变，尤其大汗腺型病变中，即肌上皮丢失（missing）。因此大汗腺型病变的评估中，更要考虑所有的细胞学特征和结构特征，且不要仅根据有无肌上皮细胞来进行分类。
伴鳞状或基底分化的细胞可能会表达p63，这也可能是陷阱之一，且可能会导致部分低级别三阴型乳腺癌诊断困难，如低级别腺鳞癌，其中小腺体结构的上皮细胞表达p63，此时可能会误判为肌上皮细胞。
图23.（A-C）低级别腺鳞癌；其中小巢状的上皮细胞局灶表达p63（D）。
肌上皮细胞还可表达淋巴管标记，如D2-40。肌上皮特异性标记有助于鉴别淋巴管侵犯和伴收缩裂隙的导管原位癌，前者p63阴性、D2-40阳性，后者周围的肌上皮这两项标记均阳性。
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