尿液细胞学直接判读高级别尿路上皮癌(HGUC),会给到临床诊疗很大的支持,但也让细胞病理医生觉得风险很大,所以实际工作中不敢直接出具明确诊断结果的报告。这也导致HGUC判读的特异性极高,敏感性很低。特异性高理应是诊断标准明确,能很好的做出鉴别诊断,而不是因为已经非常典型的病例,才小心翼翼的出个明确诊断意见导致。这篇文章谈谈尿液细胞学判读HGUC的一些体会:
第1点体会:如果完全符合TPS报告系统的判读标准,即可直接报告。TPS中描述的几点形态学改变及条件,是尿液细胞学直接判读HGUC的金标准。第二版TPS没有做出更多的调整,这也间接说明这些标准的应用是成熟的,具体来说包括:1.核浆比>0.7;2.核具有异型性,包括:核深染,核膜不规则,核染色质粗糙;3.全片满足条件的异型细胞数量>10个。
这几条标准非常明确,实际工作中最需要的就是仔细对着示意图判读核浆比是否达到标准,当核浆比达到0.7以上时,细胞的胞浆已经非常稀少,在我做过的一些测试中,很多医生会把核浆比在0.5左右的细胞判读为0.7的核浆比。
图中红色圈里的细胞,核浆比≥0.7,黄色圈里的细胞>0.5,<0.7,绿色圈里的细胞,核浆比<0.5。实际工作中,最容易纠结的是黄圈里那样的细胞,严格按照判读标准,则没有这些烦恼。
第2点体会:HGUC退变时,与正常尿路上皮细胞退变的区别主要表现在核膜的不规则,见到这样的退变细胞,不能直接判读HGUC,但也不要轻易放过或者丢到AUC里面省事,需仔细寻找全片,见到极个别可疑高级别细胞时,综合分析,必要时建议重新送检,规范取材以后基本上都可以明确高度病变。病变细胞脱落到尿液里,很快发生退变,退变以后细胞的核浆比会<0.7,此时大多意见会判读为非典型尿路上皮细胞(AUC),造成HGUC的低诊断。一般正常尿路上皮细胞退变,核膜大多光滑圆整,我们根据这个特点,会发现那些HGUC退变细胞的不同之处,这样就不容易漏诊。
图中红色圈里的细胞,核染色质均质化,表现为退变细胞形态改变,核浆比在0.5至0.7之间,符合AUC的判读标准,与黄色圈中的退变细胞比较,这2个细胞的核膜出现了不规则性,要考虑到有HGUC的可能性,需要全片更仔细的寻找,或重新取材,强调收集样本的规范性。
与上例同一样本,仔细寻找后找到白色圈里这种个头比较小的细胞,完全符合HGUC的判读标准。
第3点体会:满视野都是散在细胞,都有异型性,按照标准却又一个都不能判读为HGUC,细胞的形态如果出现梭形,蝌蚪形等表现,要考虑HGUC。此时的报告如何发,结合临床与病史就至关重要。尿液细胞学,细胞量跟细胞是否成团与HGUC判读关系很密切。正常人群的尿液细胞学检查,细胞量很少,如果出现明显增多,大多跟炎症,结石,器械损失以及肿瘤相关。这些影响因素造成的细胞量增多,常见成团成片的细胞。全片没有任何细胞团,细胞之间又有大小形态差异,在临床与病史支持下,可以报告到HGUC。
此图按标准,一个可以判读为HGUC的细胞都没有,组织学结果为高级别。类似的情况在尿液细胞学中很常见,要特别警惕,形态学至少判读为SHGUC。
此图看似是个典型的HGUC,真要按TPS的标准,任何一个细胞都不够,例如红色圈里的,核深染不够;黄色圈里的核染色质粗糙程度不够;蓝色圈里的好像很典型,其实是2个细胞核导致。背景中其余的细胞,核浆比都不到0.7,或退变过于显著。按照第3点阅片体会,这样的病例要考虑高度,在临床怀疑,影像学支持的情况下,建议直接报告HGUC。
第4点阅片体会:千万不要根据大量成团的细胞直接判读HGUC,哪怕这些细胞团异型性再大。HGUC的特点就是散在分布,因为组织学中高级别尿路上皮癌细胞之间缺少粘附性,病变细胞脱落在尿液中,随着人体活动晃来晃去,即使少量松散的细胞团,也都晃得差不多脱离团块。大量的细胞团见于器械损伤,少量细胞团见于LGUN或结石或尿路上皮增生。这些细胞团的特点就是胞浆融合紧密,核膜可以极度不规则(外力损伤)但是核染色质不见粗糙改变。
这样的细胞团,在宫颈细胞学中也许直接判读为HSIL,但是在尿液细胞学中,如果没有散在的细胞加以支持,是无论如何都不能直接判读为HGUC的,切记这一点!遇到成团的细胞,要先去搞清楚送检尿液标本的类型,有没有先前做过膀胱镜,有没有结石等。
尿液细胞学在国内开展还不普遍,我个人经验也有限,先介绍这几点比较深的体会,希望对大家工作有所帮助。端午假期,祝愿各位医务工作者和医疗同行,身体健康,平安快乐!
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