尿液细胞学高级别(HGUC)的判读体会

尿液细胞学直接判读高级别尿路上皮癌（HGUC），会给到临床诊疗很大的支持，但也让细胞病理医生觉得风险很大，所以实际工作中不敢直接出具明确诊断结果的报告。这也导致HGUC判读的特异性极高，敏感性很低。特异性高理应是诊断标准明确，能很好的做出鉴别诊断，而不是因为已经非常典型的病例，才小心翼翼的出个明确诊断意见导致。这篇文章谈谈尿液细胞学判读HGUC的一些体会：

第1点体会：如果完全符合TPS报告系统的判读标准，即可直接报告。TPS中描述的几点形态学改变及条件，是尿液细胞学直接判读HGUC的金标准。第二版TPS没有做出更多的调整，这也间接说明这些标准的应用是成熟的，具体来说包括：1.核浆比＞0.7；2.核具有异型性，包括：核深染，核膜不规则，核染色质粗糙；3.全片满足条件的异型细胞数量＞10个。

这几条标准非常明确，实际工作中最需要的就是仔细对着示意图判读核浆比是否达到标准，当核浆比达到0.7以上时，细胞的胞浆已经非常稀少，在我做过的一些测试中，很多医生会把核浆比在0.5左右的细胞判读为0.7的核浆比。

图中红色圈里的细胞，核浆比≥0.7，黄色圈里的细胞＞0.5，＜0.7，绿色圈里的细胞，核浆比＜0.5。实际工作中，最容易纠结的是黄圈里那样的细胞，严格按照判读标准，则没有这些烦恼。

第2点体会：HGUC退变时，与正常尿路上皮细胞退变的区别主要表现在核膜的不规则，见到这样的退变细胞，不能直接判读HGUC，但也不要轻易放过或者丢到AUC里面省事，需仔细寻找全片，见到极个别可疑高级别细胞时，综合分析，必要时建议重新送检，规范取材以后基本上都可以明确高度病变。病变细胞脱落到尿液里，很快发生退变，退变以后细胞的核浆比会＜0.7，此时大多意见会判读为非典型尿路上皮细胞（AUC），造成HGUC的低诊断。一般正常尿路上皮细胞退变，核膜大多光滑圆整，我们根据这个特点，会发现那些HGUC退变细胞的不同之处，这样就不容易漏诊。

图中红色圈里的细胞，核染色质均质化，表现为退变细胞形态改变，核浆比在0.5至0.7之间，符合AUC的判读标准，与黄色圈中的退变细胞比较，这2个细胞的核膜出现了不规则性，要考虑到有HGUC的可能性，需要全片更仔细的寻找，或重新取材，强调收集样本的规范性。

与上例同一样本，仔细寻找后找到白色圈里这种个头比较小的细胞，完全符合HGUC的判读标准。

第3点体会：满视野都是散在细胞，都有异型性，按照标准却又一个都不能判读为HGUC，细胞的形态如果出现梭形，蝌蚪形等表现，要考虑HGUC。此时的报告如何发，结合临床与病史就至关重要。尿液细胞学，细胞量跟细胞是否成团与HGUC判读关系很密切。正常人群的尿液细胞学检查，细胞量很少，如果出现明显增多，大多跟炎症，结石，器械损失以及肿瘤相关。这些影响因素造成的细胞量增多，常见成团成片的细胞。全片没有任何细胞团，细胞之间又有大小形态差异，在临床与病史支持下，可以报告到HGUC。

此图按标准，一个可以判读为HGUC的细胞都没有，组织学结果为高级别。类似的情况在尿液细胞学中很常见，要特别警惕，形态学至少判读为SHGUC。

此图看似是个典型的HGUC，真要按TPS的标准，任何一个细胞都不够，例如红色圈里的，核深染不够；黄色圈里的核染色质粗糙程度不够；蓝色圈里的好像很典型，其实是2个细胞核导致。背景中其余的细胞，核浆比都不到0.7，或退变过于显著。按照第3点阅片体会，这样的病例要考虑高度，在临床怀疑，影像学支持的情况下，建议直接报告HGUC。

第4点阅片体会：千万不要根据大量成团的细胞直接判读HGUC，哪怕这些细胞团异型性再大。HGUC的特点就是散在分布，因为组织学中高级别尿路上皮癌细胞之间缺少粘附性，病变细胞脱落在尿液中，随着人体活动晃来晃去，即使少量松散的细胞团，也都晃得差不多脱离团块。大量的细胞团见于器械损伤，少量细胞团见于LGUN或结石或尿路上皮增生。这些细胞团的特点就是胞浆融合紧密，核膜可以极度不规则（外力损伤）但是核染色质不见粗糙改变。

这样的细胞团，在宫颈细胞学中也许直接判读为HSIL，但是在尿液细胞学中，如果没有散在的细胞加以支持，是无论如何都不能直接判读为HGUC的，切记这一点！遇到成团的细胞，要先去搞清楚送检尿液标本的类型，有没有先前做过膀胱镜，有没有结石等。

尿液细胞学在国内开展还不普遍，我个人经验也有限，先介绍这几点比较深的体会，希望对大家工作有所帮助。端午假期，祝愿各位医务工作者和医疗同行，身体健康，平安快乐！