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卵巢的滤泡囊肿对于我们病理医生来说，大多数在诊断上比较明确，也比较简单。但滤泡囊肿可以伴有一些少见的临床表现或者说病理特征，会造成我们的诊断疑惑，甚至把它误认为是一种肿瘤性的病变。
今天的学习笔记是来自宁燕老师的讲课《卵巢非肿瘤性病变》，感谢老师们的无私奉献。还是那句老话，我不生产知识，只是知识的搬运工。如果造成侵权，请联系我删除
PS：所有学习笔记均为手工录入，难免会有疏漏，小伙伴们发现哪里不对，欢迎指出
造成卵巢病变的原因
造成卵巢非肿瘤性病变的原因有很多种，以上因素都可能造成卵巢的一些非肿瘤性的病变。
由卵泡相关病变造成的卵巢非肿瘤性病变包括滤泡囊肿、黄体囊肿，多囊卵巢综合征等，主要给大家介绍一下滤泡囊肿。
滤泡囊肿和黄体囊肿
滤泡囊肿和黄体囊肿形成的主要原因是跟下丘脑垂体和卵巢轴的功能问题有关。卵巢的发育和成熟受下丘脑垂体和卵巢激素的调节，当这条轴功能出现异常的时候，就有可能会造成滤泡囊肿和黄体囊肿。
另外，医源性的因素比如说促排卵，也可能会造成滤泡囊肿和黄体囊肿的形成。
还有一种比较少见的，特发性的因素，也就是说找不到原因，突然就发生了滤泡囊肿或者黄体囊肿。
滤泡囊肿和黄体囊肿的临床的表现
首先，我们要明确，滤泡囊肿和黄体囊肿是起源于正常卵泡或黄体的非肿瘤性的病变。
其次，它基本上发生在生育年龄的女性，出现症状的很少，一般都是在常规体检时发现附件区囊性的肿块，偶尔会出现有内分泌失调的症状。
它基本上是单房的一个囊肿，也可多房，我们诊断滤泡囊肿或者黄体囊肿时，一般要求它的直径＞3cm。如果囊肿＜3cm，临床上一般建议随访，等下一个月经周期的时候再复查，看囊肿是自然消退还是持续性的存在，再决定进一步的处理方式。
滤泡囊肿的囊内壁都是比较光滑、比较薄的，看上去颜色会稍微有点点偏灰红色。黄体的囊肿大体我们可以看到它存在一个黄色的花边样的结构，在中心形成一个囊腔。
滤泡囊肿少见的临床和病理特征
去年哈佛医院发表了对30个滤泡囊肿会诊病例的总结，就是说滤泡囊肿可能有一些少见的临床表现或者说病理特征，会让我们在诊断的过程中产生疑惑，甚至把它误认为是一种肿瘤性的病变。关于滤泡囊肿的一些少见和病理的特征将作如下介绍。
滤泡囊肿的临床特点
首先，论文对这30例会诊病人的临床特点做了总结。这30例会诊的病人。它的一个年龄分布比较广泛，它可以从出生3天的新生儿到47岁，平均年龄为17岁，其中有1/3的病人是年纪比较小的青少年。可有性早熟的临床表现，也可能会出现盆腔疼痛或者盆腔肿块。还有13例发生的是双侧性的囊肿，这些临床特点可能会造成病理医生在诊断时候的疑惑。
滤泡囊肿的大体
大体：一般认为滤泡囊肿都是比较小的，滤泡囊肿平均大小6cm，最大可达18.5cm，但基本上都是在8cm以内，但有23%可以超过8cm。滤泡囊肿绝大多数都是一个单房的囊肿，但是它可以出现一些内心的小囊肿、小囊泡的伴发。
滤泡囊肿的组织病理学特征
滤泡囊肿的组织病理学特征，论文从三个方法进行了总结。
细胞的层数。
细胞层数在同一个病例和不同病例之间，它都不一样，可以从3层到10层，平均可以有6层。
黄素化的水平。
23例中有6例是颗粒细胞层和它下方的卵泡膜细胞层都没有出现黄素化；还有6例出现了颗粒细胞层的黄素化；另外有十例颗粒细胞层没有出现黄素化，但是卵泡膜细胞层出现了黄素化；还有1例就是颗粒细胞和卵泡膜细胞层都出现了黄素化；有7例因为细胞退变难以进一步分类。
细胞学特征。
颗粒细胞层的细胞基本上都是圆形的，缺乏一个核沟，也很少见到核仁，而有14例的滤泡囊肿出现了核分裂像。它的核分裂像可以高达36个/10HPF，当然少的也可以只有一个，剩下的16例基本上没有看到核分裂像。也就是说，在滤泡囊肿里面，是可以出现核分裂像的，有的时候甚至还比较高。有5例还出现了细胞轻度的核不典型。
上图所示，为一个单房的囊肿，可以看到一些内心的小囊肿附在一个大囊壁的边上。对于它被覆的细胞，我们可以看到，a图出现了颗粒细胞层的黄素化。b图颗粒细胞没有明显的黄素化，但是下方的卵泡膜细胞出现了黄素化。c图颗粒细胞层和卵泡膜细胞层同时都出现了黄素化的形态。
对于卵巢的滤泡囊肿，它可以出现多发的核分裂像，局灶细胞的轻度核异型性也是允许的。还有少见的病例，我们可以看到，退变的囊肿里面出现了大量的中性、嗜酸性的粒细胞，提示它不光是发生了一个滤泡囊肿，它可能是由于卵巢炎所导致的。
刘爱军在国际妇科病理杂志中文版里面翻译了这篇文章。文章强调，滤泡囊肿为什么会造成病理医生的诊断的疑惑？为什么不敢诊断或者甚至可能误诊为颗粒细胞的肿瘤？就是因为我们可能不太熟悉这些临床的表现。
在卵巢滤泡囊肿里面，可以出现多种临床的表现，这些临床表现可能是由不同的病因学所造成的，但是它们最终都导致了卵巢滤泡囊肿的形成，所以对于病理医生来说，重要的就是得熟悉，滤泡囊肿存在临床表现的异质性，它可能有一些少见的临床表现。
我们要追踪一下它的病因，或者猜测它可能会有的一些临床表现，防止这个病例在诊断时产生的不确定性。
举个例子，如果患者出现了同性假性性早熟，它也可以造成一个单纯的囊肿，这种情况下，她会出现内分泌的改变，因为她雌激素水平会升高，她的LH和FSH会降低。如果说病人出现了中枢性性早熟，或者是发生双侧广泛黄素化的滤泡的囊肿，多半会是中枢性的原因造成的，有可能跟他下丘脑垂体性腺轴的激活有关系，了解了这些临床表现，对于我们诊断会起很大的帮助。
举例
患者27岁，是一个年轻女性形成的滤泡囊肿，她出现了颗粒层的黄素化。患者有一个促排卵的医源性的病史，我们看到这个病史的话，基本上这个诊断没有什么大的问题。
镜下大部分的区域被覆的上皮是剥脱或者是单层的，只在局部的区域出现了颗粒细胞均一的一点点增生，但是形态的话相对来说都是比较单一的，而且它边界很清楚，轮廓很规整。我们做inhibin、calretinin，发现它下方其实都是有一层卵泡膜的细胞，围绕平整的围绕在颗粒细胞层的外围，其实它也是一个卵巢的滤泡囊肿。
这是一个六岁的小姑娘，送来会诊是因为发生了双侧的卵巢囊肿。询问病史，患者有性早熟。这个囊肿看上去是多发的，被覆颗粒细胞层，有些地方似乎核还有点轻度的不典型，有点核增大，胞浆有点偏红。但是整体看上去有一些退变，外院怀疑会不会是幼年性的颗粒，因为这是好发的年龄。但是其实你了解了它是个双侧性发生，这个特殊的临床表现可能是中枢性原因造成的双侧卵巢的滤泡的囊肿。
囊肿看上去是囊性的结构，比较光滑，有些区域囊壁有点偏厚，初步怀疑它就是一个良性的囊肿。但它虽然是囊性的结构，但是它的颗粒细胞增生十分明显，形成了实性的一个区域，并且它向囊壁内不规则凸起，把囊壁有些间质都占据了，它的形态和我们前面看到的卵巢滤泡囊肿不一样，本例形成的实性的巢片状结构大小不一，不规则的在卵巢间质的分布，部分区域它还形成了一些索样的、梁状的分布形式，也就是说它表现出来肿瘤的一种异质性，其实它不是一个良性的卵巢的滤泡囊肿，它是一个囊性的颗粒细胞瘤。
鉴别滤泡囊肿和成年性的颗粒细胞瘤
滤泡囊肿的大小一般是小于8cm，但有1/4是可以＞8cm，也就是说，大小并不能作为鉴别最重要的一个标志。大体上，它比较薄，缺乏异质性的生长，而且它的边缘基本上是比较光洁的。
成年性颗粒，尤其是囊性的成年性颗粒，它的平均大小是12cm，囊壁局部偏厚，关键就是它出现了肿瘤异质性的生长，而且囊壁内有肿瘤细胞巢的内陷，也就是它侵犯到囊壁的间质里面去了。同时，分子检测有FOXL2突变。
提醒大家的一个就是核分裂像，核分裂像缺乏鉴别意义，因为滤泡囊肿里面，它的核分像有的时候可以高达36个。实在困难的病例，充分的大体取材和检查，可能具有更重要的意义。
鉴别滤泡囊肿和幼年性颗粒细胞瘤
第二个鉴别诊断就是幼年性颗粒。幼年性颗粒大部分是呈实性的生长，少数会出现单房和多房的囊肿。鉴别的主要就是要注意看它的大小和多结节状的分布方式，这是和卵巢滤泡囊肿进行鉴别的一个重要点。
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