【摘要】四逆散是临床常用方剂，笔者常以其为基本方调理气机，用于治疗脂肪肝、性单纯性阑尾炎案、男性勃起功能障碍、黄褐斑等疾病。
【关键词】四逆散；临床应用
四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第318 条:“少阴病, 四逆”。方中柴胡入肝经，疏肝解郁, 透达阳气为君药。芍药养血敛阴, 柔肝平肝为臣药。枳实理气消积, 以利脾胃为佐药。炙甘草补益脾胃, 调和诸药为使药；诸药合用既有疏肝理气之功, 又有调和气血之能。总之, 本方是调理气机的基本方, 笔者近年来在临床应用四逆散随症加减，均获良好疗效。
1脂肪肝病案郭某，男，30岁，干部。2010年5月18日就诊。诊时右胁胀痛1年，伴胸闷不适，头重身困，形体肥胖， 善太息、舌质紫暗、苔白腻、脉弦滑。B超提示：中度脂肪肝。证系气郁痰湿，气滞血瘀、痰瘀互结所致。治宜疏肝理气，利湿祛痰，佐以化瘀。方用四逆散加减：柴胡12g， 白芍15g, 枳实12g，泽泻20g，虎杖15g，生山楂30g，郁金12g，文术9g，丹参18g，炙甘草6g,水煎服。服药10剂后，症状明显减轻，再守上方服30剂。B超提示：肝脏回声正常。2年随访未见复发。[按] 脂肪肝属于中医学“肥气”、“胁痛”等范畴。素嗜食肥甘，湿热蕴蒸致肝木失疏，肝气郁滞，痰浊内生，痰瘀互结停于胁下所致。故用四逆散疏肝理气，泽泻、虎杖清热利湿，山楂消食化积，郁金、文术、丹参活血化瘀，诸药合用，共奏疏肝理气，利湿祛痰，活血化瘀，标本兼顾，相得益彰。
2急性单纯性阑尾炎案 王某，男，22岁，2010年3月28日就诊。患者右下腹部疼痛2天进行性加重，伴发热，恶心呕吐，口苦心烦，舌质红,苔薄黄,脉弦数。体格检查；右下腹部有压痛反跳痛。正系热毒内郁，气机不畅。治以疏肝行气，清热解毒，佐以通腑。方用四逆散加减：柴胡15g，枳实30g，白芍30g，木香10g，红藤30g，忍冬藤30g，天仙藤10g，络石藤15g，连翘20g,大黄10g（后下）,生甘草10g.水煎服，服药3剂后，右下腹疼痛明显减轻。继服4剂，诸症悉平而愈。[按]急性阑尾炎，属中医学“肠痈”的范畴。疼痛部位是足厥阴肝经分布走行区域，从足厥阴肝经论治，系热毒内郁，血脉淤滞，气机不畅所致。故用四逆散疏肝理气，调畅气机。连翘清热解毒，消肿散结之功，故有“疮家圣药”之称。用红藤、天仙藤、忍冬藤、络石藤“取向比类”法，取其通络、活血、解毒之功。“六腑以通为用”，故用大黄清热解毒，泻下通便，使热毒下泄，诸症悉除。
3男性勃起功能障碍（ED）案许某，24岁，农民。2010年5月8日就诊。新婚之夜，因精神紧张，阳事不举，勃起不坚。曾多次服用补肾壮阳药无效。现症见：勃起无力，性欲减退，胸闷，心烦，善太息，晨勃起正常，舌质紫暗，脉弦。系肝气不舒，精气不荣注宗筋所致。治以疏肝解郁，理气兴阳，方用四逆散加减：柴胡12g， 白芍30g，枳实12g，蜈蚣2条，当归15g，红花6g,川牛膝15g，蚕蛾15g,淫羊藿15g，甘草6g，水煎服，日一剂，配合心理疗法，服药10剂后，肝气得舒，郁闷得解，阳道得兴，夫妻生活正常，随访一年未复发。[按]足厥阴肝经“绕阴器，抵少腹”，阳痿从肝论治。正如沈金鳌在《杂病源流犀浊》中说“有矢志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阳痿不起。”故用四逆散疏肝解郁，蜈蚣疏达肝脉，振阳起痿，当归补血，红花活血，蚕蛾、淫羊藿补肾，诸药合用，多获验效。
4黄褐斑病案郑某，女，39岁，2009年9月12日就诊。情志不遂，精神抑郁，颧、颊部出现褐色的色素斑2年余，伴胸闷不舒，乳房胀痛，嗳气，纳差，腰痠，月经不调，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。证属肝郁气滞，气血不通所致。治以疏肝理气，祛瘀生白，佐以补肾。方用四逆散加减：柴胡12g， 白芍20g，枳壳12g，郁金12g，当归15g，熟地15g，杞果15g，白芷8g，白薇12g，白蔹12g，白蒺藜12g，白术12g，白僵虫12g，丝瓜络12g，桃仁9g，红花9g，陈皮12g，炒麦芽20g，炙甘草6g，水煎服，日一剂，服18剂后，颧部黄褐斑颜色变淡，其余症状消失，守方再服30剂，颧、颊部黄褐斑消失，为巩固疗效，取上方6剂，研末为蜜丸，每丸9克，每次1丸，每日2次。随访二年未再复发。[按]黄褐斑中医学又称“肝斑”。好发于育龄期妇女，皮损对症分布于面部，以颧、颊、鼻前、前额部多见。本案由于情志不遂，肝郁气滞，气血不通，瘀滞于面所致；如《医宗金鉴》云：“……由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞，而生面上。”故用四逆散疏肝解郁，桃仁、红花、丝瓜络活血化瘀通络，熟地、杞果补肾。白芷、白僵蚕、白薇、白蔹、白蒺藜祛斑增白的作用。诸药合用，肝郁得舒，气血调畅，褐斑自消。
体会：疾病在发生发展过程中，情志因素在某些方面起到很大作用 。中医学认为：“百病皆生于气”；金元医家朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人生诸病,多生于郁。”《读医随笔》说：“凡病之气结、血凝、痰饮……皆肝气不能舒畅也。”所以肝郁气滞是疾病发生的关键，在临床各科疾病中，它们症状表现复杂,难以入手,但从病因、经络部位、症状表现分析,只要具有肝气郁结，气血失和等特征,就可用四逆散为基础方随症加减，皆获得明显疗效，体现了中医学的“异病同治”思想。
作者简介：刘晓彤，男，（1969.12-），汉族，主治医师，硕士研究生学历，长期从事中西医结合防治内科疾病
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