病例分享：晚期/复发肾癌患者的治疗

患者59岁，女性，2019年12月诊断为透明细胞肾癌（RCC），行左肾切除术。9个月后，出现双肺、纵膈（35*38mm）、腹膜后淋巴结转移。化验血常规正常，血钙升高。丹娜法伯癌症研究院Toni K. Choueiri教授分享了该患者的治疗。

对于这种高风险或中等风险的患者，复发性或 IV 期透明细胞 RCC 有哪些治疗选择呢？NCCN指南推荐阿西替尼加派姆单抗、卡博替尼加纳武单抗、易普利姆玛加纳武单抗、乐伐替尼加派姆单抗，所有由第 1 类数据支持，均受益 OS、无进展生存期 [PFS] 和客观缓解率 [ORR]，但各方案之间由于纳入人群的不同，未能进行头对头比较。单药卡博替尼是另一种首选方案，但未得到 1 类数据的支持。

阿西替尼加 avelumab的组合，在其他推荐方案中列出，已获得 FDA 批准，尽管 avelumab 尚未显示总生存期 [OS] 益处。单药帕唑帕尼和单药舒尼替尼也被列为“其他推荐方案”，用于无法接受双药治疗的患者。在被列为“在某些情况下有用”的方案中，有单药阿西替尼。其他方案是高剂量 IL-2，以及西罗莫司, 用于免疫治疗和 VEGF 靶向治疗的情况禁忌。

患者随后接受了乐伐替尼+派姆单抗治疗。在CLEAR 试验中，乐伐替尼加派姆单抗与舒尼替尼和乐伐替尼加依维莫司进行了比较，舒尼替尼治疗后出现进展批准的一种方案 [用于二线或三线]。乐伐替尼+派姆单抗的组合产生了最长的 PFS [23.9 个月]。乐伐替尼+加依维莫司产生了近 15 个月的 PFS。舒尼替尼的 PFS 为 9.2 个月，按性别、年龄、国际转移性肾细胞癌数据库联盟风险组进行的亚组 PFS 分析都支持联合方案而不是单药 舒尼替尼。

在 3 种方案中，只有乐伐替尼加派姆单抗的 ORR 超过70%。中高风险人群的完全缓解率 [CR] 为 14%，而总体人群的 CR 率为 16%。乐伐替尼加派姆单抗方案在 VEGF 靶向或 IO 组合中常见的一个特点是进展性疾病 [PD] 的发生率非常低。在这项研究中，在 2 或 3 个月后进行扫描的患者中，PD 的发生率为 5.4%。相比之下，纳武单抗加易普利姆玛的患者的 PD 率已显示约为20%。

此外，尽管达到了 PFS 的主要终点，并且产生了临床相关且显著更高的 ORR，但与舒尼替尼（作为一线治疗）相比，乐伐替尼联合依维莫司并未获得批准，因为它没有产生 OS益处。

 

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