难治淋巴瘤：自体干细胞移植可能不再是首选

根据 2022 年泛太平洋淋巴瘤会议上的报告，大多数弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL) 患者并未从自体干细胞移植 (ASCT) 治疗中获得显著益处，目前该人群有更好的治疗选择。有些患者仍然适合进行 ASCT，但现在，这只是极少数。

麻省总医院淋巴瘤中心主任Abramson教授解释说，对于初始治疗有反应的 DLBCL 患者，大剂量化疗加 ASCT 的抢救治疗通常会失败。他指出，大约 75% 的复发患者在接受一线治疗后的一年内这样做；由于年龄或合并症等因素，大约一半的复发/难治性 DLBCL 患者不适合接受 ASCT 治疗。

来自 3 期 ORCHARRD 试验的数据，该试验比较了ofatumumab加顺铂、阿糖胞苷和地塞米松 (DHAP) 继之 ASCT 与利妥昔单抗加 DHAP 继之 ASCT 在复发/难治性 DLBCL 患者中的疗效。2 年无进展生存 (PFS) 率分别为 24% 和 26%。此外，2 年无事件生存 (EFS) 率分别为 18% 和 16%。在另一项研究中，3 期 NCIC-CTG LY.12 试验，研究人员在复发/难治性侵袭性淋巴瘤患者中评估了吉西他滨、地塞米松和顺铂，然后是 ASCT 与 DHAP。B细胞淋巴瘤患者也接受了利妥昔单抗。4 年 EFS、总生存期或 PFS无明显差异。两项研究显示不到四分之一的患者持续缓解。

Abramson 说，对于大多数 DLBCL 患者来说，CAR T 细胞疗法是一个更好的选择。他说，CAR T 细胞药物已被证明在治疗原发性难治性或早期复发性疾病患者中特别有用。

在 ZUMA-7 期试验中，CAR T 细胞药物 axicabtagene ciloleucel (axi-cel; Yescarta) 在对化学免疫疗法有反应的患者中与化学免疫疗法的标准治疗随后进行了高剂量的 ASCT 化疗进行对比。该试验包括在一线治疗后不到 1 年复发或难治的复发/难治性大 B 细胞淋巴瘤患者。患者被随机分配 1:1 接受 axi-cel (n = 180) 或标准治疗 (n = 179)。在中位随访 24.9 个月时，axi-cel 组的中位 EFS 为 8.3 个月（95% CI，4.5-15.8），而标准治疗组为 2.0 个月（95% CI，1.6-2.8）。axi-cel 和标准治疗组的中位 PFS 分别为 14.7 个月（95% CI，5.4-不可估计 [NE]）和 3.7 个月（95% CI，2.9-5.3）。值得注意的是，axi-cel 组的中位 OS 未达到（95% CI，28.3-NE），而标准治疗组为 35.1 个月（95% CI，18.5-NE）。在反应方面，axi-cel 也优于标准治疗。总体反应率 (ORR) 分别为 83% 和 50%。接受 axi-cel 的患者也达到了 65% 的完全缓解 (CR) 率，而接受标准治疗的患者为 32%。

CAR T 细胞药物的另一项试验，即 3 期 TRANSFORM 试验，在复发/难治性 LBCL 患者中检查了 Lisocabtagene maraleucel (liso-cel; Breyanzi) 与标准治疗的疗效和安全性。纳入试验的患者患有原发性难治性或早期复发性疾病。在中位随访 6.2 个月（范围，4.4-11.5）时，liso-cel 的中位 EFS 为 10.1（95% CI，6.1-NE），而标准护理组中位 EFS 为 2.3 个月（95% CI，2.2-4.3）。中位 PFS 分别为 14.8 个月和 5.7 个月。中位 OS 分别为未达到与 16.4 个月。与 ZUMA-7 试验的结果相似，与标准治疗相比，liso-cel 的 ORR 也更高（86% 对 48%）。liso-cel 组的患者也实现了 66% 的 CRR，而标准治疗组的患者为 39%。超过一半的标准治疗组 (54%) 转而接受 Liso-cel 治疗，患者报告的生活质量结果再次有利于 CAR T 细胞药物。

当然，尽管有反对使用 ASCT 的令人信服的证据，但仍有一部分 DLBCL 患者的治疗可能有效。ASCT 已被证明可以为 PET 阳性部分缓解 (PR) 的 DLBCL 患者提供持久的缓解。根据国际血液和骨髓移植研究中心的数据，接受 ASCT 的 DLBCL 患者的中位 PFS 在有和没有早期化学免疫治疗失败的患者中相当。最近发表在Blood上的研究结果表明，对于挽救性化疗后处于 PR 的 DLBCL 患者，ASCT 实际上可能优于 CAR T 细胞疗法。2 年 PFS 率有利于 ASCT（52%）而不是 CAR T 细胞治疗（42%；P = .06）。此外，2 年 OS 率分别为 69% 和 47% ( P = .007)。另一个因素是在美国和世界范围内，获得 CAR T 细胞疗法的机会有限且很昂贵。