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文章来源：甘草学园论坛
作者：李航
原文链接：
从脾胃挽治高血压病误案，再谈平脉辨证法的临床价值mp.weixin.qq.com
平脉辨证法作为临床上最基本的辨证方法：首先需确定主症（可以是一个症状，也可以是两个密切相关的症状，或者是一组症状）；其次确定脉象；最后将两者结合起来，经过辨析，再参考兼症和舌象，方可确定证型。
在平脉辨证中，脉诊是否正确是个关键，脉诊有误，辨证必然错误。但由于脉诊的学习较为困难和复杂，导致平脉辨证法现已非临床中医师最常用的辨证方法。
笔者近年来通过阅读国家级名中医连建伟教授主编的《连建伟中医传薪录》、《连建伟中医传薪录2》等书籍，结合亲临现场观摩其门诊诊治过程及其授课讲座和网络视频，并经个人反复临床实践，从而学习其运用“平脉辨证”法为主诊治各种疑难杂病，提高了临床诊治疗效。
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现择笔者近年来运用“平脉辨证”法挽治高血压误案三则介绍如下，以求进一步反映中医辨证的神奇。
病案一
李某，女，85岁，因“反复头晕、头胀痛10年余”，于2016年1月赴笔者处就诊。
既往有“高血压病”史20余年。近3年来一直于早6点服用“洛汀新”和“寿比山”后，血压仍波动在160-190/55-60mmHg之间，且上述症状明显。故于2015年起在某名医处予上述西药基础上加用“天麻钩藤饮”合“铁皮石斛”加减，然因患者自觉上述症状仍未改善而改诊于笔者。
初诊时患者面色偏黄，主诉头晕、头胀痛明显，伴潮热、盗汗、口干而不欲饮、大便干结不畅，食欲较前减退。诊得脉缓，舌苔黄腻。
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根据“平脉辨证”法，改辨证为“脾虚兼湿热内蕴，且热重于湿”证，治拟清热利湿为主，佐以健脾。仿连建伟运用“资生丸”法治之。
处方：
太子参 20g 炒白术 10g 茯苓 15g
甘草 5g 陈皮 5g 黄连 3g
薏苡仁 30g 扁豆衣 12g 黄芩 10g
阳春砂 6g（后下） 泽泻 10g
淮山药 15g 桔梗 6g 芡实 12g
炒谷芽 12g 炒麦芽 12g
连续服用21剂后，患者诉潮热、盗汗、口干大减，大便较前通畅，食欲渐增，头晕胀痛较前稍减轻，且自诉本周血压波动在150-168/50-55mmHg之间。
嘱其连续服用上方加减2月余后，血压波动在145-152/50-60mmHg之间，且潮热、盗汗、口干已除，食欲较前明显增强，大便已不干且通畅，舌苔薄中腻，脉缓。
后改用“参苓白术散”煎剂加减，治疗1个月后病情稳定，故嘱其改“参苓白术颗粒”至今。
按语
本例患者除“眩晕、头痛”症状外，尚伴潮热、盗汗、口干而不欲饮、大便干结不畅等症状，且根据“以方测证“法，推测前医将本例辨证为“肝阳上亢、肝肾阴虚”型，看似无误，然为何中、西药治疗后血压控制仍欠佳，且症状未见改善？
笔者详审脉症，根据“平脉辨证”法，诊得患者脉缓而无力，提示：脾虚证；舌苔黄腻，提示：湿热内蕴，热重于湿证；结合“潮热、盗汗、口干而不欲饮、大便不畅且干结”等“湿热证”主症，故应改辨证为“脾虚兼湿热内蕴，热重于湿”证。
另外，笔者未诊及左关脉和左尺脉明显异常，且舌质不干、红，故虽有“口干、头晕、头痛、潮热、盗汗”等症状，但仍不应辨证为“肝阳上亢、肝肾阴虚”证。
综上所述，根据该例主症和主脉，当辨证为：脾虚为本，湿热内蕴、热重于湿证为标，且分清标、本的缓、急、轻、重主次后，治宜“标本兼顾”法。故采用“资生丸”治疗此例“脾虚湿热”型“高血压病”，取得了较好的疗效。
病案二
董某，男，49岁，因“反复头晕、目糊2月余”，于2017年6月赴笔者处就诊。
患者10余年前，因“反复头晕”在某院确诊为“高血压病”，但先后经增加药物种类法治疗后，动态血压仍提示：血压控制欠佳（具体不详）。近2年来予口服多种降压药（具体不详），自诉秋、冬季血压仍波动在160-180/60-70mmHg之间，后求诊于数位名中医，但血压控制仍欠佳（具体不详）。
笔者查询多位名家均采用“镇肝熄风汤”或“天麻钩藤饮”加减。详审脉症后，诊得右关脉虚大而无力，左关脉弦，舌质暗红，苔根腻，患者自诉头晕、眼干，伴时有双侧太阳穴处针刺样疼痛，大便先干后稀。
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根据“平脉辨证”法，改辨证为“气虚下陷兼湿滞，肝郁血瘀”证。
处方：
生黄芪 25g 太子参 20g 炒白术 12g
炙甘草 6g 陈皮 6g 升麻 6g
柴胡 5g 炒当归 10g 生白芍 10g
丹参 20g 延胡索 12g
茯苓 12g 红枣 20 g
上方连服七剂后，复诊时主诉“头晕、头痛、眼干”较前明显减轻，且血压亦稍有降低。前方加减续服三个月后，诉血压在130-145/70-75mmHg之间，且诸症均除。诊得右关脉仍虚大，左关脉虚弦，舌质暗红，苔根腻，患者要求暂停中药，遂嘱其持续服用 “补中益气丸“合“逍遥丸”，西药不变，随访至今，病情稳定。
按语
笔者详审脉症发现，本例右关脉虚大而无力，提示：脾胃虚衰，元气不足；左关脉弦，提示：肝郁气滞；舌质暗红，提示：瘀血阻络；苔根腻，则提示：内有湿滞。
综上所述，该例应辨证为“气虚下陷兼湿滞，肝郁血瘀”型。后笔者运用“补中益气汤”兼少量茯苓以补益中气，佐以利湿；同时予“逍遥丸”合丹参、延胡索以利疏肝理气为主，佐以化瘀法。
治疗过程中需要强调的是，因本例除具备右关脉虚大而无力等脾气虚症状之外，尚存在左关脉弦等肝郁表现，因此初始用“太子参”，且“生黄芪”仅用“25g”，而予“炒白术”加量至12g，以防加重肝郁而化火。后待“左关脉弦”变为“左关脉虚弦”，提示：肝血不足明显时再予改用“党参”，同时加大“生黄芪”剂量、减少“炒白术”剂量，且将活血化瘀作用较强的“炒当归”改为“当归”，以增强补益气血疗效。
病案三
患者叶某，女，52岁。因“反复潮热、多汗伴头晕7月余”，于2018年1月就诊于笔者处。
患者主诉7个月前无明显诱因下，出现反复潮热，伴头晕、自汗、盗汗，在某院就诊时发现血压增高（具体不详），后诊断为“更年期综合征”，先后予中成药“杞菊地黄丸”或“大补阴丸”合“逍遥丸”治疗，然因自诉前症仍未见减轻而求诊于笔者。
就诊笔者时，患者血压142/85mmHg，自诉除上述症状外，尚存“恶风、口苦”症状，舌质淡，苔薄黄，六部脉均沉缓而无力。
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笔者根据“平脉辨证”法，改该例为“气血两虚、营卫不和兼寒热错杂证，以寒为主”，治拟调和营卫、益气养血祛寒为主，佐以清热。
处方：
桂枝 10g 炒白芍 10g 甘草 3g
生姜 三片 大枣 15g 炒黄芩 10g
防风 6g 生黄芪 20g 炒白术 10g
上方连服7剂后复诊，患者诉头晕、乏力症状明显改善，且自汗、盗汗、恶风、口苦亦减，血压波动在130-145/82-88mmHg之间，诊得脉沉缓而无力，舌质淡，苔薄根腻。遂拟前方改“甘草”为“炙甘草”3g，改“生黄芪”为“30g”，改“炒黄芩”为6g。因患者需外出数月，遂嘱其随方加减。随访至今，血压稳定。
按语
根据“平脉辨证”法，笔者发现患者六部脉均沉缓而无力，提示：气血两虚证明显；舌质淡，苔薄黄，伴口苦，提示：寒热错杂证；恶风、盗汗，提示：营卫不和证。
正如《伤寒论》第13条所言：太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。
综上所述，该例当属“气血两虚证为本，营卫不和、寒热错杂证（寒重于热）为标”，法当标本兼顾，方选“三建中汤”合“阳旦汤”加减。
在该例患者治疗过程中需值得注意的是，初诊时因尚存在“苔薄黄、口苦”等热证，虽综上所述寒重于热，但为防止热证加重而致耗气伤阴更显，初始未用“参、归”，且仅用小剂量“生黄芪”，待后续热证消退，“气血两虚”证更明显时再加强补益气血。
参考文献
[1] 连建伟.连建伟中医传薪录[M]. 科学出版社，2008.
[2] 连建伟.连建伟中医传薪录（第2版）[M]. 科学出版社，2016.
[3] 李航，蒋宁峙. 从误诊误治案例再谈平脉辨证[J].中医药通报，2017，16（5）：61-63.
[4] 李航. 从误诊挽治杂病案例再谈“平脉辨证”[J].中医药通报，2018，17（1）：58-60.
[5] 李航.从误诊误治“慢性咳嗽”案谈“平脉辨证”法的临床价值[J].浙江中医杂志，2018，53（2）：124-125.
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