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文章来源：甘草学园
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作者：张树森
患者，男，44岁，职员，因“胃胀2月”于2022年7月20日就诊。
患者2月前无明显诱因出现胃胀，进食后明显并有嗳气，无胃痛、反酸、烧心、呃逆，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，就诊于当地县医院，行腹部彩超检查正常，血常规、凝血功能、肝肾功能、肝炎+梅毒+HIV正常，心电图：窦性心律不齐，胃镜示：1、胃体发红糜烂（性质？）；2、慢性非萎缩性胃炎；3、食管裂孔疝并反流性食管炎；4、十二指肠球炎。胃体黏膜病理：中度慢性炎，萎缩（-），肠化（-），活动（++）。碳14：阳性（＞99）。
诊断为：慢性胃炎并胃体糜烂，反流性食管炎。给予甘海胃康胶囊、铝碳酸镁咀嚼片、雷贝拉唑钠肠溶胶囊、康复新液及抗幽门螺杆菌治疗，服用上述药物1月后复查碳14：阴性（＜99），但胃胀及进食后嗳气未见明显改善，故已停用上述药物。现欲求中医治疗，故来就诊。
既往史：发现胃息肉7月，于某三甲医院行内镜下切除治疗。自年轻工作后喜欢夜间加餐、饮酒多年，自患胃病后已戒上述习惯。平时大便不成型1年，进食凉冷易于腹泻，偶有头昏。否认其他病史，否认吸烟史，婚育史、家族遗传史无特殊。
查体：BP 106/60mmHg，P 63次/分，心肺未见异常，剑突下无压痛，无肌紧张、反跳痛，肠鸣音7次/分，双下肢无水肿。舌淡嫩，边有齿痕，苔薄稍腻，脉弱。
辅助检查：心电图：窦性心律不齐。胃镜示：1、胃体发红糜烂（性质？）；2、慢性非萎缩性胃炎；3、食管裂孔疝并反流性食管炎；4、十二指肠球炎。胃体黏膜病理：中度慢性炎，萎缩（-），肠化（-），活动（++）。
西医诊断：1、慢性胃炎并胃体糜烂；2、反流性食管炎。
中医诊断：胃胀-胃虚气逆
西医治疗：多潘立酮片10mg，口服，每日3次。
中药内服：旋覆代赭汤合枳术丸加减：
旋覆花15g 党参30g 生姜25g代赭石5g
炙甘草15g半夏10g大枣10g枳实10g
炒白术20g海螵蛸15g牡蛎15g白芨10g
生黄芪30g茯苓30g桂枝15g泽泻20g
鹿角霜10g黄连10g石榴皮20g
5付，普通饮片，自煎，每日3次。并嘱患者服药后如无明显胃肠不适（便稀、胃痛），则坚持服用完中药。
二诊：服完5剂后，患者感胃胀及进食后嗳气症状明显改善，大便次数多，便稀，嘱停用多潘立酮片，将上方去生姜，加炮姜10g，桂枝加量至20g，石榴皮加量至30g，并加赤石脂15g，吴茱萸5g，5付，继服。
三诊：服后患者大便成形，每日1次，无胃胀及嗳气症状。效不更方，予二诊处方5付，继续服用。
四诊：服后患者无胃胀、嗳气症状，大便正常，每日1次。将二诊处方去赤石脂、石榴皮、吴茱萸，10付，继续巩固疗效。10付中药服完后无胃肠不适，予停药。嘱患者避免进食生冷、油腻及夜间加餐、饮酒，避免进食过饱。
按：
1、胃胀与痞证
“心下痞硬，噫气不除，按之不痛”为痞证，患者符合痞证特点。痞证分为水痞、寒痞、热痞、寒热错杂痞、气滞痞、食痞、胃虚气逆痞等。对于该患者，44岁，平时喜欢夜宵加酒，久之则“饮食自倍，脾胃乃伤”。患者有胃胀，进食后明显并有嗳气，为胃腑受损表现，辩证属于胃虚气逆，故用旋覆代赭汤。病因上属于伤食所致，亦符合“食痞”，故予枳术丸。
胃是一个基本上什么都接受的器官，寒热温凉，酸甜苦辣咸，气、水、酒、药物均可摄入。因此可以表现为上述各种痞证，治疗上可根据患者痞之类型进行选方治疗。由于痞证可兼夹发病（如寒热痞兼夹水饮），且四诊和参具有一定的主观性，因此不同医生可开出不同处方。
2、清气在下，则生飧泄
结合患者伤食的病因，近1年大便不成型，为脾脏受损的表现，脾主运化、升清功能受损，导致清阳不升，脑窍失养，故患者偶有头昏症状。此为《素问·阴阳应象大论》“清气在下，则生飧泄”。
患者服用一诊处方后大便稀，次数多也反应了患者的脾虚，“急则治其标”，故加用对症的药物，如赤石脂、石榴皮等。临床上治疗脾胃病的患者，尤其需要考虑到患者服中药后会不会发生腹泻、胃痛等症状，因为多数患者会因此不再继续服用中药。即使是患者本身胃肠疾病的原因导致胃痛、腹泻，患者也会说成是中药原因所致。沟通也很重要，可以和患者事先说好，服药后可能会有某种不适，不必担心。另外可在处方中加用相关药物，比如避免胃痛、腹泻的药物，如炒白芍、石榴皮等。
3、枳术丸
枳术丸《内外伤辨惑论》卷下：“治痞，消食强胃。”枳实（麸炒）一两，白术二两。同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白汤下，无时。功可健脾消痞，主治脾虚气滞（饮食停聚，胸脘痞满），不思饮食。
白术健脾祛湿，助脾运化，为君药。枳实下气化滞，消痞除满，为臣药。烧饭荷叶为丸，饭为五谷，以滋养脾胃，为佐使药，可养脾胃之气，以助白术健脾益胃之功；与枳实相伍，一升清，一降浊，清升浊降，脾胃调和，符合“脾宜升则健，胃宜降则和”之理。
4、旋覆代赭汤
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”外邪虽经汗、吐、下而解，但中气已伤，痰涎内生，胃失和降，痰气上逆。治疗当化痰降逆，益气补虚。方中旋覆花性温而能下气消痰，降逆止嗳，是为君药。代赭石质重而沉降，善镇冲逆，为臣药。生姜和胃降逆、宣散水气；半夏辛温，祛痰散结，降逆和胃，并为臣药。人参、炙甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助己伤之中气，为佐使之用。
目前人们生活显著改善，多有“饮食自倍”之因和“胃腑乃伤”之果，行胃镜检查常可见“慢性非萎缩性胃炎”，患者可表现为胃胀，饭后饱胀，嗳气等胃虚气逆的症状，故临床使用旋覆代赭汤的机会较多。
5、茯苓甘草汤
《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。第359条：伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓三两，桂枝二两，炙甘草一两，生姜三两。右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
茯苓甘草汤是治疗水饮之方，患者有水饮的体征，如舌淡有齿痕，不渴，故可用之。患者并无《伤寒论》第359条之“厥、心下悸”表现，但患者心电图提示“窦性心律不齐”，P 63次/分，血压106/60mmHg，偶有头昏症状，脉搏和血压接近于正常低值。如果患者心律不齐变得明显，则可能出现“心下悸”；胃部症状不解决或加重，也可以导致“心下悸”。脉搏和血压再进一步降低或者遇见腹泻、多汗、进食少等导致血容量不足的因素，则可能出现“厥”的表现，即末梢循环不足。因此，患者是有茯苓甘草汤证的隐形指征的，故合用了该方。
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