文章来源：甘草学园
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作者：罗沿印
1.患者基本信息
姓名：龚某某
性别：男
年龄（出生年月日）：1989年7月12日
发病时间：2020年3月10日
发病节气：惊蛰
首诊时间：2020年9月10日
2.主诉：反复入睡困难伴多梦、易醒半年余。
3.现症见：
主要症状：入睡困难，伴多梦，易醒，房事后症状加重。下肢畏寒，无腰酸腰痛，无口干口苦，纳可，小便平，大便1-2次/日，不能成形。
舌象：舌淡红苔薄白，根部略厚。
脉象：脉细弦滑，寸浮滑沉取无力，左尺略沉，右尺沉。
4.辅助检查：无
5.疾病诊断：不寐
6.证型：少阳厥阴合病，上热下寒，上则肝火扰心，下则肝肾不足
7.处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
8.药物组成及剂量：
柴胡12g 黄芩10g 党参15g
法夏15g 茯苓20g 桂枝8g
生龙骨15g(先煎) 生牡蛎15g(先煎)
合欢皮30g 厚朴10g 炒酸枣仁15g
枸杞子30g
7剂，水煎服，日一剂。
9.二诊情况：
复诊时间：2020年9月17日
主要症状：睡眠较前略有改善，但仍易醒，多梦，下半身怕冷，房事后诸症状加重，大便质平，量少，小便平，口中和。
舌象：舌淡红中部少苔，边有齿痕，舌边略黏苔，根部略厚。
脉象：脉细弦滑，左尺沉，左寸浮，右寸浮弱。
疾病诊断：不寐
证型：少阳厥阴合病，上热下寒，上则肝火扰心，下则肝肾不足
处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
药物组成及剂量：
柴胡12g 黄芩10g 党参15g
法夏15g 茯苓20g 桂枝8g
生龙骨15g(先煎) 生牡蛎15g(先煎)
合欢皮30g 厚朴10g 炒酸枣仁15g
枸杞子30g
7剂，水煎服，日一剂。
10.三诊情况：
三诊时间：2020年9月29日
主要症状：药后入睡困难明显改善，无易醒，偶感烦躁多梦。双下肢发凉，腰膝酸软，无口干口苦，纳可。小便可，大便2次/天，不能成形。
舌象：舌质淡红，苔薄黄。
脉象：脉濡滑略弦，尺沉寸浮。
疾病诊断：不寐
证型：少阳厥阴合病，上热下寒，上则肝火扰心，下则肝肾不足
处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。
药物组成及剂量：
柴胡12g 黄芩10g 党参15g
法夏15g 茯苓20g 桂枝8g
生龙骨15g(先煎) 生牡蛎15g(先煎)
合欢皮30g 炒酸枣仁15g 枸杞子30g
熟地黄30g
7剂，水煎服，日一剂。
11.分析（按语）：此为不寐案，不寐有虚实之分、寒热之别。辨证时一定要仔细全面，要根据不寐的时间，入睡的难易，以及睡眠的深浅，并结合舌脉等综合判断。
此例患者不易入睡，眠浅多梦易醒，阳不入阴及阴不敛阳的情况都存在。根据舌脉等表现，考虑少阳厥阴合病，上热下寒，上则肝火扰心，下则肝肾不足，最终导致心肾阴阳不交。
正如《景岳全书·不寐》所说：“阴阳不交，而神有不安其室耳。”患者较年青，虽也存在脾肾两虚，但其根源在于少阳胆热导致的心火不降，治疗不必以脾肾为主。俟心火一降则火能暖土，也可转为相火，脾肾之虚自能缓解。故用柴胡加龙骨牡蛎汤，一者重镇安神，潜阳入阴，一者敛降心火，调节气机，使水火阴阳相交。加合欢皮、酸枣仁以助安神；厚朴降气；枸杞子补肾精添肾水。故能见效。
1.患者基本信息
姓名：李某某
性别：女
年龄（出生年月日）：2000年1月20日
发病时间：2018年5月15日
发病节气：立夏
首诊时间：2020年6月25日
2.主诉：入睡困难伴精神失常2年余。
3.现症见：
主要症状：其母诉2年前因感情不遂出现幻觉，被害感，郁结愤慨不停。现有易激怒，寐差（几天几夜不能入睡），裸露身体不觉羞耻，口中常喃喃自语，口渴喜冷饮，月事半年未来。食量大增，但入夜惶惶不安，进食多易发，小便尚可，大便偏干。
舌象：舌暗红有点刺，苔淡黄腻。
脉象：脉滑浊，尺沉，寸浮。
4.辅助检查：无
5.疾病诊断：狂证；不寐
6.证型：七情内伤，痰气上扰以致阴阳失调，阳不入阴
7.处方名：苍附导痰汤合大黄附子细辛汤化裁
8.药物组成及剂量：
苍术20g 制香附20g 枳壳15g
法夏15g 生姜30g 胆南星10g
川芎15g 土茯苓30g 礞石30g(先煎）
制大黄10g(先煎) 沉香3g(冲服)
生龙骨15g(先煎) 生牡蛎15g(先煎)
细辛6g 制附片15g(先煎) 鬼箭羽20g
防己20g
7剂，水煎服，日一剂。
9.二诊情况：
复诊时间：2020年7月7日
主要症状：夜寐尚可，偶有痴笑怒骂，纳可，喜肥甘厚味，口臭，口干，时郁郁不得解，有想学习之感，但不能集中精力。
舌象：舌暗红，尖有点刺，舌根淡黄腻。
脉象：脉弦滑浊，右尺略沉。
疾病诊断：狂证；不寐
证型：七情内伤，痰气阻滞心神，阳不入阴
处方名：苍附导痰汤合大黄附子细辛汤化裁
药物组成及剂量：
苍术20g 制香附20g 枳壳15g
法夏15g 生姜30g 胆南星10g
川芎15g 土茯苓30g 礞石30g（先煎）
制大黄10g(先煎) 沉香3g(冲服)
生龙骨15g(先煎) 细辛6g 制附片15g(先煎)
鬼箭羽20g 防己20g 仙灵脾10g
金戒指1个
7剂，水煎服，日一剂。
10.分析（按语）：此例为狂病不寐案。不寐原因很多，临床单纯不寐较易治，他病尤其是精神情志类疾病所致不寐多复杂难治，往往需要治病求本。本例患者因情志不遂，气郁痰生，脏气不平，阴阳失调，且痰郁生火，火扰心神而致狂证，不寐。
《难经·五十九难》谓：“狂疾之始发，少卧而不饥”；《丹溪心法·癫狂》亦云：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间”。观患者食量大增，甚至夜惶惶不安而进食乃复，但进食太多又易致使不寐，正如《素问·逆调论篇》所云：“胃不和则卧不安”。
故治疗时从痰入手，用苍附导痰汤行气化痰，使痰去热消。大黄附子细辛汤温阳通便，引热下行。加沉香温散疏通，引气下行；加龙骨牡蛎以潜之，使阳入于阴以助安眠；加鬼箭羽有破血通经之用以助月事来潮；本方妙在防己与大黄之用，防己辛苦性平温，为阳中之阴，入十二经，于经络无所不入，一者可引诸药归位，一者与土茯苓相伍共去痰温化以后之水湿；大黄之用从肠腑之降，于腑中治脏，使痰邪积滞层层渐出，由里出表，推陈出新。诸药合用，使脏气平抑，心肾阴阳相交，其效故佳。
1.患者基本信息
姓名：刘某某
性别：女
年龄（出生年月日）：1960年8月13日
发病时间：2010年7月10日
发病节气：小暑
首诊时间：2020年9月10日
2.主诉：入睡困难伴眠浅易醒十余年，加重半年余。
3.现症见：
主要症状：入睡困难，睡眠浅易醒，醒后再难入睡，无多梦，与人争吵后失眠症状加重。时有头晕，视物有漂浮感，自觉咽中如有物梗阻，喜清嗓，痰易咯出，色白偏黏稠，右胁下时隐痛（情绪波动时加重），时有恶心反酸感，口干，偶有胸闷，平素怕冷，易暴躁，食多易腹胀，大便不成形，质稀，夜尿1次，尿量偏少。
舌象：舌淡暗苔薄白。
脉象：脉细弦尺略紧，左寸浮弱，右寸弱。
4.辅助检查：无。
5.疾病诊断：不寐
6.证型：肝郁脾虚，痰气郁结，清阳不升，肺胃不降
7.处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
8.药物组成及剂量：
柴胡12g 黄芩10g 党参15g
法夏10g 生龙骨15g(先煎)
茯苓20g 生牡蛎15g(先煎）
桂枝10g 合欢皮30g 厚朴10g
细辛6g 僵蚕10g
7剂，水煎服，日一剂。
9.二诊情况：
复诊时间：2020年9月17日
主要症状：服上药后睡眠改善，近2天因喉痒，有痰色白质黏稠，仍有醒后较难入睡。现有咽喉烧灼感，咳痰量少质黏，下颌两侧感明显异物堵塞感，左下颌偶有刺痛（痰多时明显），口中偶有异味，右耳夜间偶现耳鸣，饥饿时仍易反胃，食多仍易胃胀，嗳气，纳尚可，二便平。
舌象：舌质红苔薄白。
脉象：脉细弦滑，左寸浮弱，右寸弱。
疾病诊断：不寐。
证型：肝郁脾虚，痰气郁结，清阳不升，肺胃不降
处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
药物组成及剂量：
柴胡12g 黄芩10g 党参15g
法夏10g 生龙骨15g(先煎)
茯苓20g 生牡蛎15g(先煎)
桂枝10g 合欢皮30g 厚朴10g
细辛6g 僵蚕10g 桔梗10g
生甘草10g。
7剂，水煎服，日一剂。
10.三诊情况：
三诊时间：2020年9月24日
主要症状：服药后入睡困难明显改善，睡眠可达6小时，中途醒一次，仍有醒后较难入睡。现仍有咽喉烧灼感，咳痰量少质黏，下颌两侧感明显异物堵塞感，左下颌偶有刺痛（痰多时较明显），口中时有异味，右耳夜间偶现耳鸣，仍有饥饿时易反胃，食多易胃胀，嗳气，纳可，大便1次1日，成形，小便平，夜尿1次。
舌象：舌淡暗苔白微腻，舌边水纹明显。
脉象：脉细弦滑，寸浮弱。
疾病诊断：不寐
证型：肝郁脾虚，痰气郁结，清阳不升，肺胃不降
处方名：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
药物组成及剂量：
柴胡12g 黄芩10g 党参15g
法夏10g 生龙骨15g(先煎)
茯苓20g 生牡蛎30g(先煎）
桂枝10g 合欢皮30g 厚朴10g
细辛6g 僵蚕10g 桔梗10g
生甘草10g
7剂，水煎服，日一剂。
11.分析（按语）：不寐辨证，一要抓住重点，二要分清缓急，并综合四诊信息仔细全面考虑，分步论治。本案若熟悉《伤寒论》，辨证并不复杂。此即柴胡加龙骨牡蛎汤证。识别此方证的关键指征为“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”，其中尤以“胸满烦惊”尤为辨证要目，即胸膈胁肋部位的胀满、憋闷、呼吸不畅，或常欲叹息、烦躁易怒，甚至躁动不宁，容易惊悸、惊惧、惊恐、易醒，甚至噩梦等。
该患者“右胁下时隐痛（情绪波动时加重），偶有胸闷，食多易腹胀，易暴躁，入睡困难，眠浅易醒，与人争吵后情况加重” 即是“胸满烦惊”。另肝脾不升，清阳不至故时有头晕，视物漂浮，大便可见稀溏，其舌见淡暗苔薄白，其脉亦见左寸浮弱；而肺胃不降，痰气郁结可见胸闷咳嗽咳痰，咽中如有物堵，更可致反胃恶心，食多腹胀易嗳气。
故用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，其中柴胡，桂枝，黄芩合用和解少阳，龙骨，牡蛎合用可潜阳入阴，再合合欢皮可助安神入眠；半夏，茯苓之用，可燥可利，《本经》中有“茯苓主胸胁逆气，烦满，咳逆”之用。再合僵蚕化痰散结，厚朴以行气宽中，细辛温化水饮（脉单细弦为饮，双细弦为寒）。诸药合用，层次分明，各归其所，故其效佳。
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