文章来源:甘草学园
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作者:罗沿印
1.患者基本信息
姓名:龚某某
性别:男
年龄(出生年月日):1989年7月12日
发病时间:2020年3月10日
发病节气:惊蛰
首诊时间:2020年9月10日
2.主诉:反复入睡困难伴多梦、易醒半年余。
3.现症见:
主要症状:入睡困难,伴多梦,易醒,房事后症状加重。下肢畏寒,无腰酸腰痛,无口干口苦,纳可,小便平,大便1-2次/日,不能成形。
舌象:舌淡红苔薄白,根部略厚。
脉象:脉细弦滑,寸浮滑沉取无力,左尺略沉,右尺沉。
4.辅助检查:无
5.疾病诊断:不寐
6.证型:少阳厥阴合病,上热下寒,上则肝火扰心,下则肝肾不足
7.处方名:柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
8.药物组成及剂量:
柴胡12g 黄芩10g 党参15g
法夏15g 茯苓20g 桂枝8g
生龙骨15g(先煎) 生牡蛎15g(先煎)
合欢皮30g 厚朴10g 炒酸枣仁15g
枸杞子30g
7剂,水煎服,日一剂。
9.二诊情况:
复诊时间:2020年9月17日
主要症状:睡眠较前略有改善,但仍易醒,多梦,下半身怕冷,房事后诸症状加重,大便质平,量少,小便平,口中和。
舌象:舌淡红中部少苔,边有齿痕,舌边略黏苔,根部略厚。
脉象:脉细弦滑,左尺沉,左寸浮,右寸浮弱。
疾病诊断:不寐
证型:少阳厥阴合病,上热下寒,上则肝火扰心,下则肝肾不足
处方名:柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
药物组成及剂量:
柴胡12g 黄芩10g 党参15g
法夏15g 茯苓20g 桂枝8g
生龙骨15g(先煎) 生牡蛎15g(先煎)
合欢皮30g 厚朴10g 炒酸枣仁15g
枸杞子30g
7剂,水煎服,日一剂。
10.三诊情况:
三诊时间:2020年9月29日
主要症状:药后入睡困难明显改善,无易醒,偶感烦躁多梦。双下肢发凉,腰膝酸软,无口干口苦,纳可。小便可,大便2次/天,不能成形。
舌象:舌质淡红,苔薄黄。
脉象:脉濡滑略弦,尺沉寸浮。
疾病诊断:不寐
证型:少阳厥阴合病,上热下寒,上则肝火扰心,下则肝肾不足
处方名:柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。
药物组成及剂量:
柴胡12g 黄芩10g 党参15g
法夏15g 茯苓20g 桂枝8g
生龙骨15g(先煎) 生牡蛎15g(先煎)
合欢皮30g 炒酸枣仁15g 枸杞子30g
熟地黄30g
7剂,水煎服,日一剂。
11.分析(按语):此为不寐案,不寐有虚实之分、寒热之别。辨证时一定要仔细全面,要根据不寐的时间,入睡的难易,以及睡眠的深浅,并结合舌脉等综合判断。
此例患者不易入睡,眠浅多梦易醒,阳不入阴及阴不敛阳的情况都存在。根据舌脉等表现,考虑少阳厥阴合病,上热下寒,上则肝火扰心,下则肝肾不足,最终导致心肾阴阳不交。
正如《景岳全书·不寐》所说:“阴阳不交,而神有不安其室耳。”患者较年青,虽也存在脾肾两虚,但其根源在于少阳胆热导致的心火不降,治疗不必以脾肾为主。俟心火一降则火能暖土,也可转为相火,脾肾之虚自能缓解。故用柴胡加龙骨牡蛎汤,一者重镇安神,潜阳入阴,一者敛降心火,调节气机,使水火阴阳相交。加合欢皮、酸枣仁以助安神;厚朴降气;枸杞子补肾精添肾水。故能见效。
1.患者基本信息
姓名:李某某
性别:女
年龄(出生年月日):2000年1月20日
发病时间:2018年5月15日
发病节气:立夏
首诊时间:2020年6月25日
2.主诉:入睡困难伴精神失常2年余。
3.现症见:
主要症状:其母诉2年前因感情不遂出现幻觉,被害感,郁结愤慨不停。现有易激怒,寐差(几天几夜不能入睡),裸露身体不觉羞耻,口中常喃喃自语,口渴喜冷饮,月事半年未来。食量大增,但入夜惶惶不安,进食多易发,小便尚可,大便偏干。
舌象:舌暗红有点刺,苔淡黄腻。
脉象:脉滑浊,尺沉,寸浮。
4.辅助检查:无
5.疾病诊断:狂证;不寐
6.证型:七情内伤,痰气上扰以致阴阳失调,阳不入阴
7.处方名:苍附导痰汤合大黄附子细辛汤化裁
8.药物组成及剂量:
苍术20g 制香附20g 枳壳15g
法夏15g 生姜30g 胆南星10g
川芎15g 土茯苓30g 礞石30g(先煎)
制大黄10g(先煎) 沉香3g(冲服)
生龙骨15g(先煎) 生牡蛎15g(先煎)
细辛6g 制附片15g(先煎) 鬼箭羽20g
防己20g
7剂,水煎服,日一剂。
9.二诊情况:
复诊时间:2020年7月7日
主要症状:夜寐尚可,偶有痴笑怒骂,纳可,喜肥甘厚味,口臭,口干,时郁郁不得解,有想学习之感,但不能集中精力。
舌象:舌暗红,尖有点刺,舌根淡黄腻。
脉象:脉弦滑浊,右尺略沉。
疾病诊断:狂证;不寐
证型:七情内伤,痰气阻滞心神,阳不入阴
处方名:苍附导痰汤合大黄附子细辛汤化裁
药物组成及剂量:
苍术20g 制香附20g 枳壳15g
法夏15g 生姜30g 胆南星10g
川芎15g 土茯苓30g 礞石30g(先煎)
制大黄10g(先煎) 沉香3g(冲服)
生龙骨15g(先煎) 细辛6g 制附片15g(先煎)
鬼箭羽20g 防己20g 仙灵脾10g
金戒指1个
7剂,水煎服,日一剂。
10.分析(按语):此例为狂病不寐案。不寐原因很多,临床单纯不寐较易治,他病尤其是精神情志类疾病所致不寐多复杂难治,往往需要治病求本。本例患者因情志不遂,气郁痰生,脏气不平,阴阳失调,且痰郁生火,火扰心神而致狂证,不寐。
《难经·五十九难》谓:“狂疾之始发,少卧而不饥”;《丹溪心法·癫狂》亦云:“癫属阴,狂属阳……大率多因痰结于心胸间”。观患者食量大增,甚至夜惶惶不安而进食乃复,但进食太多又易致使不寐,正如《素问·逆调论篇》所云:“胃不和则卧不安”。
故治疗时从痰入手,用苍附导痰汤行气化痰,使痰去热消。大黄附子细辛汤温阳通便,引热下行。加沉香温散疏通,引气下行;加龙骨牡蛎以潜之,使阳入于阴以助安眠;加鬼箭羽有破血通经之用以助月事来潮;本方妙在防己与大黄之用,防己辛苦性平温,为阳中之阴,入十二经,于经络无所不入,一者可引诸药归位,一者与土茯苓相伍共去痰温化以后之水湿;大黄之用从肠腑之降,于腑中治脏,使痰邪积滞层层渐出,由里出表,推陈出新。诸药合用,使脏气平抑,心肾阴阳相交,其效故佳。
1.患者基本信息
姓名:刘某某
性别:女
年龄(出生年月日):1960年8月13日
发病时间:2010年7月10日
发病节气:小暑
首诊时间:2020年9月10日
2.主诉:入睡困难伴眠浅易醒十余年,加重半年余。
3.现症见:
主要症状:入睡困难,睡眠浅易醒,醒后再难入睡,无多梦,与人争吵后失眠症状加重。时有头晕,视物有漂浮感,自觉咽中如有物梗阻,喜清嗓,痰易咯出,色白偏黏稠,右胁下时隐痛(情绪波动时加重),时有恶心反酸感,口干,偶有胸闷,平素怕冷,易暴躁,食多易腹胀,大便不成形,质稀,夜尿1次,尿量偏少。
舌象:舌淡暗苔薄白。
脉象:脉细弦尺略紧,左寸浮弱,右寸弱。
4.辅助检查:无。
5.疾病诊断:不寐
6.证型:肝郁脾虚,痰气郁结,清阳不升,肺胃不降
7.处方名:柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
8.药物组成及剂量:
柴胡12g 黄芩10g 党参15g
法夏10g 生龙骨15g(先煎)
茯苓20g 生牡蛎15g(先煎)
桂枝10g 合欢皮30g 厚朴10g
细辛6g 僵蚕10g
7剂,水煎服,日一剂。
9.二诊情况:
复诊时间:2020年9月17日
主要症状:服上药后睡眠改善,近2天因喉痒,有痰色白质黏稠,仍有醒后较难入睡。现有咽喉烧灼感,咳痰量少质黏,下颌两侧感明显异物堵塞感,左下颌偶有刺痛(痰多时明显),口中偶有异味,右耳夜间偶现耳鸣,饥饿时仍易反胃,食多仍易胃胀,嗳气,纳尚可,二便平。
舌象:舌质红苔薄白。
脉象:脉细弦滑,左寸浮弱,右寸弱。
疾病诊断:不寐。
证型:肝郁脾虚,痰气郁结,清阳不升,肺胃不降
处方名:柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
药物组成及剂量:
柴胡12g 黄芩10g 党参15g
法夏10g 生龙骨15g(先煎)
茯苓20g 生牡蛎15g(先煎)
桂枝10g 合欢皮30g 厚朴10g
细辛6g 僵蚕10g 桔梗10g
生甘草10g。
7剂,水煎服,日一剂。
10.三诊情况:
三诊时间:2020年9月24日
主要症状:服药后入睡困难明显改善,睡眠可达6小时,中途醒一次,仍有醒后较难入睡。现仍有咽喉烧灼感,咳痰量少质黏,下颌两侧感明显异物堵塞感,左下颌偶有刺痛(痰多时较明显),口中时有异味,右耳夜间偶现耳鸣,仍有饥饿时易反胃,食多易胃胀,嗳气,纳可,大便1次1日,成形,小便平,夜尿1次。
舌象:舌淡暗苔白微腻,舌边水纹明显。
脉象:脉细弦滑,寸浮弱。
疾病诊断:不寐
证型:肝郁脾虚,痰气郁结,清阳不升,肺胃不降
处方名:柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
药物组成及剂量:
柴胡12g 黄芩10g 党参15g
法夏10g 生龙骨15g(先煎)
茯苓20g 生牡蛎30g(先煎)
桂枝10g 合欢皮30g 厚朴10g
细辛6g 僵蚕10g 桔梗10g
生甘草10g
7剂,水煎服,日一剂。
11.分析(按语):不寐辨证,一要抓住重点,二要分清缓急,并综合四诊信息仔细全面考虑,分步论治。本案若熟悉《伤寒论》,辨证并不复杂。此即柴胡加龙骨牡蛎汤证。识别此方证的关键指征为“胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧”,其中尤以“胸满烦惊”尤为辨证要目,即胸膈胁肋部位的胀满、憋闷、呼吸不畅,或常欲叹息、烦躁易怒,甚至躁动不宁,容易惊悸、惊惧、惊恐、易醒,甚至噩梦等。
该患者“右胁下时隐痛(情绪波动时加重),偶有胸闷,食多易腹胀,易暴躁,入睡困难,眠浅易醒,与人争吵后情况加重” 即是“胸满烦惊”。另肝脾不升,清阳不至故时有头晕,视物漂浮,大便可见稀溏,其舌见淡暗苔薄白,其脉亦见左寸浮弱;而肺胃不降,痰气郁结可见胸闷咳嗽咳痰,咽中如有物堵,更可致反胃恶心,食多腹胀易嗳气。
故用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁,其中柴胡,桂枝,黄芩合用和解少阳,龙骨,牡蛎合用可潜阳入阴,再合合欢皮可助安神入眠;半夏,茯苓之用,可燥可利,《本经》中有“茯苓主胸胁逆气,烦满,咳逆”之用。再合僵蚕化痰散结,厚朴以行气宽中,细辛温化水饮(脉单细弦为饮,双细弦为寒)。诸药合用,层次分明,各归其所,故其效佳。
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