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作者:宗琪
患者:朱某某
性别:女
年龄:58岁
初诊日期:2023年7月19日
主诉:失眠多年,阳康后较前加重,早醒入睡慢。
现病史:患者述失眠多年,自新冠阳康后较前明显加重,夜间难以入睡,晨起早醒,自述从北京某名中医馆口服中药月余效不佳,经侄女介绍来我处求诊,伴晨起口苦口干,纳可,二便可,一活动即汗出,偶有饥饿时心慌,后背略怕冷,手心易汗发热,脐上轻压痛,脐左右下压痛,舌质淡红,苔薄偏少,舌尖红,舌下瘀络明显,左脉:寸沉有力,关浮弦滑有力重按弱,尺沉滑有力,右脉:寸沉有力,关略沉有力,尺沉有力。
诊断:不寐
处方:柴胡桂枝汤加减5剂
方组:
柴胡60g 姜半夏30g 党参20g
生黄芩20g 炙甘草20g 桂枝20g
赤芍20g 生姜20g 制附片15g
茯苓20g 牡丹皮15g 远志15g
大枣6个 丹参20g 桃仁15g
禁忌:水果,饮料、绿豆类,石膏类,辛辣、油腻等。
7月24日二诊:
患者述睡眠变化不大,左脉:微浮沉有力,右脉:沉而有力,舌质暗红,舌尖红点,舌边液线苔薄,舌下略瘀,更方柴胡肉桂干姜汤合当归芍药散加减4剂,方药如下:
柴胡60g 肉桂20g 干姜15g
生黄芩20g 炙甘草15g 天花粉30g
生牡蛎15g 当归15g 川芎15g
茯苓20g 泽泻40g 生白术20g
夜交藤30g 白芍80g 夏枯草20g
7月31日三诊:患者述睡眠较前明显改善,入睡时间快了,心情大好,晚上老公酒后回家也不生气了,夜间起夜后能很快入睡,可睡至早晨六点多钟,大便日2次,舌质淡红,苔薄白略腻,舌下瘀明显,舌尖偏红,左脉:略沉略滑有力,右脉:沉偏无力,继续予以上方加减续服5剂,方药如下:
柴胡60g 肉桂20g 干姜15g
生黄芩20g 炙甘草15g 天花粉30g
生牡蛎15g 当归15g 川芎15g
茯苓20g 泽泻40g 生白术20g
夜交藤30g 白芍80g 夏枯草30g
8月11日四诊:述近期睡眠一直很好,心情佳,近期口干明显,左脉:浮弦有力,右脉:略浮缓有力,舌质淡红,苔薄,舌下略瘀,予上方加减续服7剂,方药如下:
柴胡60g 肉桂20g 干姜15g
生黄芩20g 炙甘草15g 天花粉30g
生牡蛎15g 当归15g 川芎15g
茯苓20g 泽泻40g 生白术20g
夜交藤30g 白芍80g 夏枯草30g
石斛20g
按语:患者初诊时口苦口干,眠差,汗出,怕冷,脉浮,考虑先解表为主,故以柴胡桂枝汤治之,舌下瘀络明显及脐周压痛,合以桂枝茯苓丸化瘀,加丹参,远志以宁心除烦安神,二诊患者用后效不显,观舌苔暗红,舌尖红点,边液线,浮脉不明显,考虑表已去,而上有虚热,内有水湿寒饮兼气郁为主,更方柴胡肉桂干姜汤,合以瘀血兼水饮的当归芍药散,加夜交藤养心安神,夏枯草疏肝解郁安神,三诊患者睡眠大好转,遂续方服用,四诊口干加石斛以养阴生津止渴。
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