【经方习读】黄土汤

《金匮要略》

【原文】下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。(金匮下血：15)

黄土汤方：亦主吐血、衄血。

甘草　干地黄　白术　附子(炮)　阿胶　黄芩各三两　灶中黄土[1]半斤

上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

注释：

[1]灶中黄土：即灶心土，又称伏龙肝，是用多年烧杂草的土灶中心的焦黄土，有温中止血、止泻作用。

【功效配伍】黄土汤温脾摄血。方中黄土性味辛温，入脾胃，温中涩肠止血为主药，配附子温阳健脾摄血;配干地黄、阿胶滋阴养血止血;甘草甘缓和中;黄芩苦寒坚阴，可佐制黄土、附子以防温燥动血。诸药配伍，刚中有柔，柔中显刚，刚柔相济，苦寒反佐，方性平和，温阳而不致伤阴动血，滋阴而不影响温脾摄血之主旨，君臣主次有序，佐使巧妙得当，实方中之良方矣。

上七味药，水煮，去滓，分二次温服。

【方证论治辨析】黄土汤治远血，脾气虚寒证。症见先便后血，即先有粪便而后有下血。

凡先便后血，血来自直肠以上部位的称远血。本证为中焦阳气不足，脾气虚弱，不能统摄血液，致血不归经而下泄。远血为胃肠道出血，因中焦虚寒，故其表现既有气虚象，又有阳虚象。除先便后血特征外，其证当见血色紫暗，或血液混同于粪便之中呈黑便，大便或软或溏泻，腹中冷痛或隐痛，喜按及热熨，短气乏力，舌淡白，脉虚弱。治宜温阳健脾，收摄阴血，方用黄土汤。

【用方思路】黄土汤是治中焦脾气虚寒出血的良方，方中灶中黄土，一般药房不具备，用时亦可用赤石脂代替黄土，陈修园《金匮要略浅注》谓：“以赤石脂一斤代黄土，取效更捷。”灶中黄土或赤石脂，均须用布包煎。临证脾虚甚者，加人参、黄芪、山药等;便血甚者，加白及、藕节、三七粉，或炮姜、焦艾叶等;若里寒不甚者，可减少附子用量。本方临床多用于治疗上消化道出血，如胃溃疡、十二指肠溃疡;另外，还可治疗慢性细菌性痢疾、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、功能性子宫出血等。

【医案举例】

(1)陈孝伯医案：周某，男，32岁。有胃痛史5年，经检查证实有十二指肠球部溃疡伴胃窦炎，于1975年至1977年连续出血3次，均住院治愈。近1周来，因劳累过度，今晨又出现黑便，于1980年2月20日入院。

顷诊：面色㿠白，神疲乏力，胃脘隐痛，嗳气频作，谷食不馨，喜热饮，得按则舒，四肢发冷，大便发黑如柏油样，舌苔薄，根白腻，脉弦紧。

检查：血压110/ 80mmHg。腹平软，大便隐血试验强阳性。

中医辨证：此乃脾胃虚寒，不能统血归经。治宜温阳健脾，益气止血。方用黄土汤加减。

处方：伏龙肝30g(先煎去滓)，炮姜炭3g，白术9g，黄芩炭9g，阿胶9g(烊化)，炒党参9g，云苓9g，白及9g，三七粉3g(分吞)，陈皮6g，炙甘草6g。

（编者点评：方中内含有理中汤和四君子汤理中州）

二诊：前投温阳健脾益气止血之剂，大便已转黄色，胃脘痛已减，面色少华，精神尚可，舌苔薄腻，脉濡缓。大便隐血试验转阴性。前方合拍，再宗原方加减。原方去炮姜炭、阿胶，加胃痛散(砂仁、蔻仁、煅瓦楞)，每日3次，每次3g吞服。

三诊：前方共进6剂后，胃脘隐痛基本已除，胃纳亦增，精神转佳，复查大便隐血试验连续6次阴性，病情稳定，共住院两周出院。[上海市中医文献馆.仲景方在急难重病中的运用·陈孝伯医案.上海：上海中医学院出版社，1989：70.]

(2)张伯臾医案：毛某，男，18岁。胃脘痛已七载，每逢冬春则发作，一周来，胃脘痛夜间较剧，反酸泛恶，便血色黑，苔白质淡，脉细。脾虚生寒不能摄血，肝虚生热不能藏血，统藏失职，血不归经，下渗大肠则为便血。拟《金匮》黄土汤，刚柔温清，和肝脾以止血。处方：党参12g，炒白术9g，熟附片9g(先煎)，熟地黄12g，炒黄芩9g，阿胶9g(烊冲)，仙鹤草30g，灶心土30g(包煎)。服4剂。大便隐血阴性。[严世芸.张伯臾医案.上海：上海科学技术出版社，2003：75.]

(3)何任医案：李某，女，46岁，工人，1971年6月4日初诊。素有溃疡病，胃脘刺痛，近半月来大便次数多，如柏油，隐血强阳性，四肢不温，面色苍黄，脉细无力，苔白，治拟温健脾土并止血。炙甘草9g，白术12g，伏龙肝30g，干地黄12g，制附子4.5g，炒阿胶12g，黄芩9g，党参9g，白及9g，三七粉3g(分吞)。5剂，药后便次减少，便色转正常。续予调治，隐血转阴。(何任.金匮要略新解.杭州：浙江科学技术出版社，1981：141)