尿培养阳性就要抗感染治疗？关于无症状菌尿，这篇文章讲全了！
尿路感染（Urinary tract infection, UTI）是最常见的细菌感染之一，也是抗生素不合理使用的重灾区。许多非 UTI 患者在缺乏局部症状的情况下，由于尿液干化学异常（如脓尿、菌尿）或尿培养阳性（无症状细菌尿/膀胱定植）而接受不必要的抗生素治疗，助长抗生素耐药性，加大了 UTI 的治疗难度。
无症状菌尿（Asymptomatic bacteriuria, ASB）通常是指尿细菌培养阳性，培养菌落计数达到菌尿标准（女性须连续 2 次尿培养阳性且分离出相同菌种，男性单次标本即可），确切排除假阳性结果，无论是否存在脓尿，而无任何尿路感染的症状，是一种无症状的 UTI。国内有研究 [1] 指出，与有症状 UIT 患者相比，ASB 患者的病原菌构成和尿细菌计数无显著差异，但脓尿发生率和尿白细胞数量明显较低（表 1），提示尿白细胞数量对鉴别 ASB 与有症状 UTI 有提示作用。▼表 1. 无症状菌尿与有症状泌尿道感染患者的尿液检测指标及分离病原菌情况 [1]根据患者状态及尿液标本留取方法不同，诊断 ASB 的菌落计数要求亦有区别。我国 2015 版尿路感染诊断与治疗中国专家共识的诊断标准与 2019 版 IDSA 指南的诊断标准类似，仅有针对男性患者的诊断标准不同，具体如下 [2]：对于无症状的女性患者或留置尿管患者，清洁中段尿培养菌落数 ≥105 CFU/ml；对于男性或女性的导尿（包括临时置管、间歇导尿或耻骨上联合穿刺收集）样本，分离菌落数 ≥102 CFU/ml；男性患者清洁尿标本培养出 1 种菌株，菌落数 ≥103 CFU/ml（中国专家共识）/≥105 CFU/mL（IDSA）；ASB 在妊娠期女性、老年照护机构居住者、长期留置尿管或间歇性导尿者以及泌尿生殖系统结构功能异常影响排尿的人群中较为常见（表 2）。虽然 ASB 和有症状泌尿道感染均为尿微生物培养阳性，但二者抗感染治疗方案有明显差异。根据 2019 年 IDSA 发布的 ASB 临床实践指南 [4]：应接受 ASB 筛查和治疗的人群仅有妊娠女性和拟行可引起尿路黏膜出血的内镜下泌尿外科操作的患者。对于儿童、健康的非妊娠女性、老年人群、短期留置导尿管、脊髓损伤、糖尿病、器官移植受者、接受泌尿系统植入式医疗器械的患者，均不建议筛查与治疗无症状菌尿。不少研究已证实针对上述人群抗菌治疗并未带来任何益处，反而会导致抗菌药物滥用和耐药的问题。对于粒细胞减少（ANC<1×109/L）、长期留置尿管者拔除时是否应筛查 ASB，IDSA 指南未给出明确推荐。妊娠期女性 ASB 的发生率为 2%～7%。一般建议在妊娠早期进行筛查，如美国预防工作组建议妊娠 12～16 周或第 1 次产前检查时进行尿培养筛查，送检标本应为孕妇的清洁中段尿，尽量避免送检污染的尿液标本。也有部分专家建议在妊娠前 3 个月内应每月进行 1 次尿培养筛查，以避免漏筛。对于初始筛查阴性的孕妇和妊娠后期检出尿培养阴性的妇女不建议反复筛查 [2]。对于 ASB 孕妇，抗生素可能降低肾盂肾炎，新生儿低出生体重和早产风险。妊娠期抗生素的选择首先应考虑到母儿的安全性，然后再根据具体药敏试验结果进行选择，应注意疗程恰当、药代动力学特征良好，还要尽量保证患者的依从性。建议对于孕期 ASB 应给予短疗程（7 天）的抗生素治疗 [4]。呋喃妥因和 β-内酰胺类药物（氨苄西林或头孢氨苄）在孕妇中中相对安全，应视为首选，呋喃妥因耐药率较低，但因其存在潜在的出生缺陷风险，并可能增加新生儿黄疸和核斑病的易感性，因此多建议仅在孕 28～36 周使用。β-内酰胺类抗生素尽管有效，但对于部分耐药病例的临床处理也很棘手。磷霉素作为妊娠期 B 类用药，治疗泌尿系感染的疗效与其他抗生素相当，且不良反应率低于 β-内酰胺类。欧洲尿路感染指南中推荐将其作为治疗女性包括妊娠期女性下尿路感染的一线用药 [5]。ASB 是泌尿外科手术后发生尿路感染伴发全身性炎症反应（SIRS）的公认危险因素，但其风险高度依赖于手术类型。所有破坏黏膜的创伤性手术操作（如经尿道前列腺或膀胱手术、碎石术、经皮肾镜取石术）的感染风险高。诊断性或其他不破坏黏膜的操作（如单纯导管取出/置换、诊断性膀胱镜检查、取出输尿管内支架的膀胱镜检查）引起感染性并发症的风险低。60% 的菌尿患者接受经尿道前列腺切除术后会发生菌血症，6%～10% 的菌血症会发展为脓毒血症 [7]。术前尿培养提示 ASB 的患者接受Ⅱ类（清洁-污染）/Ⅲ类（污染）切口手术时，围手术期应用抗菌药物可将脓毒症风险降低 6%，尿路感染风险降低 9%[4]。2019 年 IDSA 发布的《尿培养诊断管理最佳实践》[8] 包含 18 个指导声明，涵盖尿培养申请、处理、报告的全流程（表 4），该实践指南再次强调避免对缺乏特异性 UTI 症状的患者进行尿培养。▼表 4. 尿培养申请诊断管理的最佳实践建议 [8,9]50 岁男性，高血压病史，年度体检无尿路症状。UA 显示脓尿，UC：大肠杆菌，细菌计数 ≥105 CFU/ml。
70 岁女性，有复发尿路感染史，因外伤入院，无泌尿系统症状。UA 显示脓尿，UC：大肠杆菌，细菌计数 ≥105 CFU/ml。
68 岁男性，留置导尿管，尿液混浊，无尿路感染症状/体征。UA 显示脓尿；UC：肺炎克雷伯菌，细菌计数 ≥105 CFU/ml。
82 岁女性，拟行全膝关节置换术，无泌尿系统症状。术前 UC：肺炎克雷伯菌，≥ 细菌计数 105 CFU/ml。
33 岁女性，妊娠 12 周，无泌尿系统症状。UA：脓尿，亚硝酸盐（+）；UC：大肠埃希菌，细菌计数 ≥105 CFU/ml。
75 岁男性，拟行经尿道前列腺切除术。术前 UC：肺炎克雷伯菌，细菌计数 ≥ 105 CFU/ml。
68 岁女性，因药物中毒收入急诊 ICU，精神状态异常，留置导尿管。留观期间并发 SIRS。UC：大肠埃希菌，细菌计数 ≥ 105 CFU/ml。未发现其他疑似感染灶。
1. 杨悦, 张永祥, 刘娟, 等. 无症状菌尿与有症状泌尿道感染患者的临床特点研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2018,28(14):2109-2111,2119.2. 李婧闻, 乔甫. 无症状菌尿临床诊治的研究进展 [J]. 中华医院感染学杂志,2020,30(7):1111-1115.3. Patel R, Polage CR, Dien Bard J, et al. Envisioning Future Urinary Tract Infection Diagnostics. Clin Infect Dis. 2022;74(7):1284-1292.4. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110.5. 李晨, 陈奕. 妊娠期无症状菌尿临床诊治研究进展 [J]. 现代妇产科进展,2022,31(1):68-71.6. Chu CM, Lowder JL. Diagnosis and treatment of urinary tract infections across age groups. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(1):40-51.7. 万里燕, 崔建, 袁丽萍, 等. 成人无症状性菌尿诊断和治疗指南 [J]. 世界临床药物,2006,27(10):582-584,589.8. Claeys KC, Trautner BW, Leekha S, et al. Optimal Urine Culture Diagnostic Stewardship Practice-Results from an Expert Modified-Delphi Procedure. Clin Infect Dis. 2022;75(3):382-389.9. Werneburg GT, Rhoads DD. Diagnostic stewardship for urinary tract infection: A snapshot of the expert guidance. Cleve Clin J Med. 2022;89(10):581-587.
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