郁,繁体为“鬱”,会意为木丛生茂密,引申可作形容词以描述物象或意象,如表述草木茂盛的郁秀、郁茂、郁翠、郁郁苍苍,表述香气弥漫的浓郁、馥郁,表述忧愁、苦闷的忧郁、郁悒、郁愤、郁沉等;也可作动词,基本词意为积聚、阻滞,如郁积、郁结、郁滞、郁噎等。在中医学中,关于郁的论述繁多,但所指非一,或为病机,或为病因,或为病证等。兹择其要者加以梳理分析。
郁之因
受古代哲学“气一元论”的影响,中医学认为,气是构成人体、也是维持生命活动的最基本物质。气无处不在,流动不息,极其细微以至无形,极为活跃而可感知。气的运行变化谓之“气化”,小而无内,大而无外,天地万物的变化皆有赖于此。气的运动形式则谓之“气机”,主要表现为升降出入。
气不流通即为郁。对此,历代医家所识基本一致,如《素问玄机原病式》“郁,怫郁也,结滞壅塞而气不通畅”;《读素问钞》提出“郁者,结聚而不得发越也,当升者不升,当降者不降,当变化者不得变化……”;《叶选医衡》提出“夫郁者,闭结凝滞瘀蓄抑遏之总名”,等等。
关于郁之成因,《黄帝内经》记述有①天时之郁,即气运如有乖和,可生五郁(木郁、火郁、土郁、金郁、水郁)之病;②脏腑之郁,即按五脏与五行的关联,天时之郁也可致相应的五脏之郁,如“木郁之发”可见“民病胃脘当心而痛,上支两胁,鬲咽不通,食饮不下,甚则耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆”;③七情之郁,即情志失常而致郁,如“愁忧者,气闭塞而不行”“怒则气上……思则气结”。朱丹溪提出了六郁说,谓:“气郁则生湿,湿郁则成热,热郁则成痰,痰郁则血不行,血郁则食不化,六者相因为病也”。张景岳言:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也”,并提出情志之郁主要为“怒郁、忧郁、思郁”。赵献可谓:“凡伤风、伤寒、温暑、时疫、外感等症,皆作郁看……凡七情五志,劳伤积食,各病皆属于郁。”因情志不遂,则郁而成病。季楚重在《古今名医方论》提出:“清浊升降,皆出肺气,使太阴失治节之令,不惟生气不升,收气亦不降,上下不交而郁成矣。”《不居集》作者吴澄谓:“内郁者,七情之郁也……外郁者,六气之郁也”,又言“金木水火土,各有其性,所愿不遂,则郁生焉”。近人郑守谦言“郁非一病之专名,乃百病之所由起也”,进一步明确了郁之病因角色。
由上述可知,①正是因于气的弥散、充斥,因而无论外感六淫,还是内伤情志,都能引起气的运行受碍,概括起来却无外乎病邪阻滞、道路不通或脏腑衰弱、动力不足两大方面;②郁是病变过程中的一个中间环节或“中间站”,即缘因而成郁,又为郁而致病,是一种病理产物性病因或继发性病因。③诸郁之中,气郁为先。
表达气的运行不畅状态,尚有气滞、气结、气窒、气闭等用词,惜义界不清,致应用混乱。总体而言,其间区别并不明显,大抵都可归属“气滞”的范畴,只是程度或应用习惯上有所差异,如气窒、气闭表述的是气的阻滞不通的严重状态,气郁表述的则是多由情志因素所致、每涉及肝的气滞状态。
郁之病
郁之既成,即成为病变基础或背景,进而引发诸多疾病。关于郁之为病的广泛性,历代论述繁多,如《丹溪心法》之“气血冲和,百病不生。一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”;《医经溯洄集》之“凡病之起,多由于郁”。王肯堂说得更为具体,谓“郁之为病,外在六经九窍四属,内在五脏六腑,大而中风、暴病、暴死、颠狂、劳痨、消渴等疾,小而百病,莫不由是气液不能宣通之所致。”日本江户时代的源通魏更是编撰了一部《万病皆郁论》,认为百病皆因郁塞痞滞,凝结不通所致,谓《伤寒论》为“郁病论”可也,其113方为“解郁方”亦可也,如言桂枝汤“解郁在表,而里气不和上冲者”,真武汤“解阳气郁不伸,四肢沉重,下利呕者”等。
作为病证名称,郁证首见于《医学正传》。从明清时期的文献来看,论述郁证的范围大都涉及六气之郁与情志之郁,但已逐步倾向于后者,如《类证治裁》之“情志之怫抑也,则六郁之病作”;《古今医统大全》之“郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端。男子得之,或变为虚怯,或变嗝噎、气满腹胀等证;妇女得之,或为不月,或为堕胎、崩带、虚劳等证”;《张氏医通》之“郁证多缘于志虑不伸,而气先受病……郁证多患于妇人。〈内经〉所谓二阳之病发心脾,及思想无穷,所愿不得,皆能致病,为证不一”。
现今把郁分为广义、狭义。广义者指无论外感、内伤所致的“邪不解散”形成的“滞而不通”,狭义者则专指情志内伤所致之郁,且以肝气郁滞为基本病机(即木郁或气郁),进而衍生血郁、火郁、湿郁、痰郁等多种复杂变化。至于天时或六气之郁,已不再涉及。如《中医内科学》之郁证专指情志之郁,其定义为:由情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部胀满闷、胀胁胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证;其基本病机为:气机郁滞导致肝失疏泄(两者互为因果),脾失健运,心失所养,脏腑阴阳气血失调;病位主要在肝,但可涉及心、脾、肾。其所涉相当广,梅核气、脏躁、百合病、卑惵、灯笼病等似均可划入其范畴,现代医学的抑郁症、焦虑证、神经官能症、癔病等也多与郁证相关。
郁之治
鉴于郁所反映的病变状态,《素问·六元正纪大论》确立了“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”的基本治疗原则。尽管这是针对天时五运之郁而立,但实际上对脏腑之郁、情志之郁等均具有指导意义。这一原则实乃按照五行、五脏的特性,采用顺性而为的方式调理气机,如《素问吴注》之“木性喜条达,则升之令其条达;火性喜发越,则散之令其发越……”。
《证治汇补》曰:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先”。由于成因、部位与程度有异,解郁所用的理气药也各有别,如行气、降气、破气等。总体而言,因木郁为五郁之首,气郁乃六郁之始,肝郁为诸郁之主,“木郁达之”即成为最重要的治郁之则。至于如何“达之”,则所见不一,或以疏肝,或以养肝,或以涌吐,或以调肺,但均应从其性、适其宜,使之致中和。
朱丹溪创制的越鞠丸(香附、川芎、苍术、神曲、栀子)与六郁汤(越鞠丸去神曲加二陈汤、砂仁),被后世作为治疗诸郁的通用方。但若着眼于疏肝解郁,临床最为常用的则属四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等。
至于情志之郁,理气开郁以调畅气机是基本策略,但怡情易性也决不可或缺,甚至更为重要,即所谓“心病还须心药医”。有关经验之谈如《临证指南医案》之“郁证全在病者能移情易性”;《不居集》之“惟能顺其自然之性,从其心之所欲,则心境渐开,兴趣日起,此即达之、发之、夺之、泄之、折之之法,而非逍遥、郁金等药所可疗也”。
中医学对“郁”有着系统而深刻的认识,理法方药体系非常完整。但也应该看到,对郁的认识有明显的泛化迹象,甚至于无病不郁,这样就导致了对疾病认识的简单化、表面化。笔者认为,只有进一步明确郁的专指性——情志之郁,强调气郁之本质,才能表述规范,避免混乱。(朱光 河南中医药大学)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
(LQ)
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