赵泽方 ,李正军 ,孙涛 ,丁欢阳 ,邴雅珺 ,指导:刘国安
1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730030; 2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050
失眠病机总属阳不入阴,具体体现为五脏六腑阴阳失衡。《灵枢·邪客》将其描述为:“今厥气客于五脏六腑,则卫气……行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛……阴虚故目不瞑。”刘老认为,由于各种原因引起脏腑功能紊乱,气血失和,阴阳失调,阳不入阴,从而导致失眠。一般认为,失眠病位在心、肝、胆、脾、胃、肾,刘老认为还应包括肺。《素问·宣明五气篇》曰:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂。”《人身通考·神》记载:“神者,阴阳合德之灵也……惟神之义有二……阳神曰魂,阴神曰魄,以及意智思虑之类皆神也。”故神的“阳”属“魂”,“阴”属“魄”。魂魄不安,心神自然难宁。另外,就表现而言,“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒……心藏脉,脉舍神……肺藏气,气舍魄,肺气虚,则鼻塞不利、少气,实则喘喝、胸盈、仰息”(《灵枢·本神》),临床上与肺相关的鼻塞、喘喝症状亦可影响睡眠[2]。
刘老将“阳盛”分为气郁、火邪、痰热,气郁即肝气郁滞,火邪即心火炽盛、肝火扰心,痰热即痰热扰心。肝主疏泄,调畅气机,舒畅情志,若情志抑郁,肝气郁滞,气郁化火,肝火旺盛,均可致心神受扰,夜间不寐;另外,情志抑郁化火或火热之邪内侵,亦可致心火炽盛,心烦失眠。又“痰火扰乱,心神不宁……而致不寐者多矣”(《古今医统大全·不寐候》),外感或内蕴湿热,热邪炼液为痰,痰火上扰心神,亦致失眠。
刘老将“阴虚”大致归结为心脾血虚、肾水不足、肺肾阴虚、肝阴不足、肝血亏虚。《景岳全书·不寐》云:“劳倦、思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不寐。”饮食损伤、劳倦思虑过度,导致心脾血虚,心失所养而失眠;《古今医统大全·不寐候》“有因肾水不足,真阴不升而心阳独亢,亦不得眠”,阐明肾水不足以上济心阳,心肾不交可致失眠;《血证论·卧寐》云:“肺病不得卧者……肺之津生于肾中,如肾水不能上济上焦,冲气逆上,咳不得卧者。”肺为气之主,肾为气之根,肺肾阴虚,则五心烦热、咳嗽少痰、心神不宁、失眠多梦;肝血不足,则魂无所舍,神魂不安,失眠多梦;肝阴亏虚,则双目干涩、五心烦热,热扰心神而失眠。
通常对失眠“阳不入阴”病机多从“阳盛不得入阴”及“阴虚难以纳阳”两方面叙述。但临床亦可见“阳虚不能入阴”所致失眠[3]。刘老临证发现,肺脾阳气虚弱、心胆气虚亦可导致失眠。脾主运化,脾阳气不足,难以运化水液而聚为水湿痰饮,肺主水,肺阳气虚,宣发肃降水液能力不足,水饮积聚肺中气道,致咳喘痰多、不能平卧、卧难成眠;心主神明,胆主决断,心胆气虚,则心悸乏力、易惊善恐,虚烦不眠。
《素问·灵兰秘典论篇》言:“心者,君主之官也,神明出焉。”心藏神,主神明。上述脏腑阴阳失调,都会影响心藏神功能,引起心神不宁而致失眠。
刘老临证治疗失眠以“补虚泻实,调和阴阳”为原则。若阳盛者,肝气郁滞可选逍遥散、四逆散或柴胡疏肝散加减,肝郁化火可选丹栀逍遥散加减,肝火扰心可选龙胆泻肝汤加减,痰热扰心可选黄连温胆汤加减,中焦脾虚而不得升降可用半夏泻心汤加减。单纯心火亢盛者可用酸枣仁、琥珀养心安神;心火亢伴心阴不足可加麦冬、莲子心清心安神。
阴虚者,心脾两虚用归脾汤,心肾不交用黄连、肉桂加减,肺肾阴虚可用养阴清肺汤合麦味地黄丸加减,肝血不足用四物汤加减,肝阴亏虚用一贯煎加减。
阳虚者,肺脾气虚选参苓白术散加减,心胆气虚用酸枣仁汤加龙骨、牡蛎重镇安神,中焦脾虚而不得升降可用半夏泻心汤加减。久病多瘀,若失眠兼有瘀血则用补阳还五汤合三七、丹参、鸡血藤加减。
患者,女,63岁,2021年6月17日初诊。有高血压病、冠心病、萎缩性胃炎、胆囊炎病史。现口服硝苯地平控释片调节血压。刻下:眠差,耳鸣,口苦,腹胀,纳差,便秘,腰疼,舌黯、有齿痕,苔黄腻,脉涩细稍滑。辨证:肝气郁滞,中焦失司。治法:疏肝理气、清热燥湿。方选半夏泻心汤合四逆散加减:法半夏10 g,黄芩6 g,黄连6 g,党参20 g,柴胡10 g,炒白芍15 g,当归15 g,牛膝20 g,枳实20 g,炒酸枣仁25 g,牡蛎(先煎)25 g,甘草6 g,砂仁10 g,丹参20 g,三七粉(冲服)6 g,珍珠母25 g。10剂,每日1剂,水煎服。
2021年7月8日二诊:眠差、口苦、腰疼改善,纳差,畏冷食,怕冷,腹胀,胃胀痛、以胀为主,大便干、二三日一行,舌黯,苔黄腻,脉滑稍数。守方去柴胡、炒白芍、当归、牛膝,加干姜6 g、木香10 g、肉桂3 g、夏枯草15 g。继服7剂。
2021年7月15日三诊:眠可,头疼,汗多,纳差,胃胀痛,畏冷食,大便稍干,舌黯、有齿痕,苔黄腻,脉涩细稍滑。守方改干姜为15 g,加白芷10 g。继服15剂善后。
按:本案为年老病多患者,生活质量差,情志不遂,肝气郁滞,故口苦、耳鸣;木郁乘土,脾胃运化失司,不得升降,故纳差、便秘;食物未化为水谷精微,反为湿为热,故见黄腻苔、脉滑;年老肾虚血瘀,故腰疼、舌黯、脉涩细。刘老临证注重肝脾关系,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”(《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》)。本案患者肝脾症状明显,故当肝脾同调,选半夏泻心汤合四逆散加减。方中法半夏散痞燥湿,黄芩、黄连除热燥湿,因寒象不显,故去辛热之干姜;柴胡疏肝解郁,白芍、炒当归养血柔肝,枳实梳理气机,党参、砂仁既补脾化湿,又防苦寒、辛散伤正;牛膝既引肝郁之火下行解耳鸣,又补肾之不足以缓腰痛,更伍三七、丹参化瘀血,一药三用;酸枣仁宁心安神,牡蛎、珍珠母平肝潜阳,配合酸枣仁镇静宁神;甘草调和诸药。全方肝脾同调,清肝火、除湿热,调和阴阳以安眠。二诊时效不更方,口苦、眠差改善而出现脾胃虚寒之畏冷胀痛,故去柴胡、炒白芍、当归、牛膝,加半夏泻心汤中之干姜温中散寒,兼以木香行气,肉桂与黄连交通心肾,夏枯草与法半夏相配以成双夏汤[4]治疗失眠。三诊时,失眠已好转,大便改善,仍胃部冷痛、头疼,故重用干姜,加白芷以愈头疼。
失眠是临床常见病,治疗颇为棘手。刘老认为,失眠病机总属“阳不入阴”,五脏阴阳失调均可导致失眠;强调谨察阴阳偏盛,五脏虚实,通过补虚泻实,调和阴阳,使其阴平阳秘,失眠自然痊愈。
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