赵泽方 ，李正军 ，孙涛 ，丁欢阳 ，邴雅珺 ，指导：刘国安
1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030； 2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050
失眠病机总属阳不入阴，具体体现为五脏六腑阴阳失衡。《灵枢·邪客》将其描述为：“今厥气客于五脏六腑，则卫气……行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛……阴虚故目不瞑。”刘老认为，由于各种原因引起脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴，从而导致失眠。一般认为，失眠病位在心、肝、胆、脾、胃、肾，刘老认为还应包括肺。《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂。”《人身通考·神》记载：“神者，阴阳合德之灵也……惟神之义有二……阳神曰魂，阴神曰魄，以及意智思虑之类皆神也。”故神的“阳”属“魂”，“阴”属“魄”。魂魄不安，心神自然难宁。另外，就表现而言，“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄，肺气虚，则鼻塞不利、少气，实则喘喝、胸盈、仰息”（《灵枢·本神》），临床上与肺相关的鼻塞、喘喝症状亦可影响睡眠[2]。
刘老将“阳盛”分为气郁、火邪、痰热，气郁即肝气郁滞，火邪即心火炽盛、肝火扰心，痰热即痰热扰心。肝主疏泄，调畅气机，舒畅情志，若情志抑郁，肝气郁滞，气郁化火，肝火旺盛，均可致心神受扰，夜间不寐；另外，情志抑郁化火或火热之邪内侵，亦可致心火炽盛，心烦失眠。又“痰火扰乱，心神不宁……而致不寐者多矣”（《古今医统大全·不寐候》），外感或内蕴湿热，热邪炼液为痰，痰火上扰心神，亦致失眠。
刘老将“阴虚”大致归结为心脾血虚、肾水不足、肺肾阴虚、肝阴不足、肝血亏虚。《景岳全书·不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”饮食损伤、劳倦思虑过度，导致心脾血虚，心失所养而失眠；《古今医统大全·不寐候》“有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠”，阐明肾水不足以上济心阳，心肾不交可致失眠；《血证论·卧寐》云：“肺病不得卧者……肺之津生于肾中，如肾水不能上济上焦，冲气逆上，咳不得卧者。”肺为气之主，肾为气之根，肺肾阴虚，则五心烦热、咳嗽少痰、心神不宁、失眠多梦；肝血不足，则魂无所舍，神魂不安，失眠多梦；肝阴亏虚，则双目干涩、五心烦热，热扰心神而失眠。
通常对失眠“阳不入阴”病机多从“阳盛不得入阴”及“阴虚难以纳阳”两方面叙述。但临床亦可见“阳虚不能入阴”所致失眠[3]。刘老临证发现，肺脾阳气虚弱、心胆气虚亦可导致失眠。脾主运化，脾阳气不足，难以运化水液而聚为水湿痰饮，肺主水，肺阳气虚，宣发肃降水液能力不足，水饮积聚肺中气道，致咳喘痰多、不能平卧、卧难成眠；心主神明，胆主决断，心胆气虚，则心悸乏力、易惊善恐，虚烦不眠。
《素问·灵兰秘典论篇》言：“心者，君主之官也，神明出焉。”心藏神，主神明。上述脏腑阴阳失调，都会影响心藏神功能，引起心神不宁而致失眠。
刘老临证治疗失眠以“补虚泻实，调和阴阳”为原则。若阳盛者，肝气郁滞可选逍遥散、四逆散或柴胡疏肝散加减，肝郁化火可选丹栀逍遥散加减，肝火扰心可选龙胆泻肝汤加减，痰热扰心可选黄连温胆汤加减，中焦脾虚而不得升降可用半夏泻心汤加减。单纯心火亢盛者可用酸枣仁、琥珀养心安神；心火亢伴心阴不足可加麦冬、莲子心清心安神。
阴虚者，心脾两虚用归脾汤，心肾不交用黄连、肉桂加减，肺肾阴虚可用养阴清肺汤合麦味地黄丸加减，肝血不足用四物汤加减，肝阴亏虚用一贯煎加减。
阳虚者，肺脾气虚选参苓白术散加减，心胆气虚用酸枣仁汤加龙骨、牡蛎重镇安神，中焦脾虚而不得升降可用半夏泻心汤加减。久病多瘀，若失眠兼有瘀血则用补阳还五汤合三七、丹参、鸡血藤加减。
患者，女，63岁，2021年6月17日初诊。有高血压病、冠心病、萎缩性胃炎、胆囊炎病史。现口服硝苯地平控释片调节血压。刻下：眠差，耳鸣，口苦，腹胀，纳差，便秘，腰疼，舌黯、有齿痕，苔黄腻，脉涩细稍滑。辨证：肝气郁滞，中焦失司。治法：疏肝理气、清热燥湿。方选半夏泻心汤合四逆散加减：法半夏10 g，黄芩6 g，黄连6 g，党参20 g，柴胡10 g，炒白芍15 g，当归15 g，牛膝20 g，枳实20 g，炒酸枣仁25 g，牡蛎（先煎）25 g，甘草6 g，砂仁10 g，丹参20 g，三七粉（冲服）6 g，珍珠母25 g。10剂，每日1剂，水煎服。
2021年7月8日二诊：眠差、口苦、腰疼改善，纳差，畏冷食，怕冷，腹胀，胃胀痛、以胀为主，大便干、二三日一行，舌黯，苔黄腻，脉滑稍数。守方去柴胡、炒白芍、当归、牛膝，加干姜6 g、木香10 g、肉桂3 g、夏枯草15 g。继服7剂。
2021年7月15日三诊：眠可，头疼，汗多，纳差，胃胀痛，畏冷食，大便稍干，舌黯、有齿痕，苔黄腻，脉涩细稍滑。守方改干姜为15 g，加白芷10 g。继服15剂善后。
按：本案为年老病多患者，生活质量差，情志不遂，肝气郁滞，故口苦、耳鸣；木郁乘土，脾胃运化失司，不得升降，故纳差、便秘；食物未化为水谷精微，反为湿为热，故见黄腻苔、脉滑；年老肾虚血瘀，故腰疼、舌黯、脉涩细。刘老临证注重肝脾关系，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》）。本案患者肝脾症状明显，故当肝脾同调，选半夏泻心汤合四逆散加减。方中法半夏散痞燥湿，黄芩、黄连除热燥湿，因寒象不显，故去辛热之干姜；柴胡疏肝解郁，白芍、炒当归养血柔肝，枳实梳理气机，党参、砂仁既补脾化湿，又防苦寒、辛散伤正；牛膝既引肝郁之火下行解耳鸣，又补肾之不足以缓腰痛，更伍三七、丹参化瘀血，一药三用；酸枣仁宁心安神，牡蛎、珍珠母平肝潜阳，配合酸枣仁镇静宁神；甘草调和诸药。全方肝脾同调，清肝火、除湿热，调和阴阳以安眠。二诊时效不更方，口苦、眠差改善而出现脾胃虚寒之畏冷胀痛，故去柴胡、炒白芍、当归、牛膝，加半夏泻心汤中之干姜温中散寒，兼以木香行气，肉桂与黄连交通心肾，夏枯草与法半夏相配以成双夏汤[4]治疗失眠。三诊时，失眠已好转，大便改善，仍胃部冷痛、头疼，故重用干姜，加白芷以愈头疼。
失眠是临床常见病，治疗颇为棘手。刘老认为，失眠病机总属“阳不入阴”，五脏阴阳失调均可导致失眠；强调谨察阴阳偏盛，五脏虚实，通过补虚泻实，调和阴阳，使其阴平阳秘，失眠自然痊愈。
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