孙思邈_千金方_的治虚特点

唐代著名医学家孙思邈撰著的《备急千金要方》、《千金翼方》(合称为《千金方》) 两书, 虽以方书为名, 但各科兼备, 理法俱全, 系统地总结了唐以前的医学成就, 为我国现存最早的一部临床实用百科全书, 对后世的医学发展有着重要的影响。其在治疗虚损病证方面的独到见解和治疗经验, 对临床颇具指导意义。兹归纳如下。

1　补以兼泻, 以泻为补孙氏所称虚损, 范围极广。《千金翼方》指出:“凡人不终眉寿, 或致夭殒者, 皆由不自爱惜, 竭情尽意, 邀名射利, 聚毒攻神, 内伤骨髓, 外败筋肉, 血气将亡, 经络便壅, 皮里空疏, 惟招蠹疾, 正气日衰, 邪气日盛。”凡正气虚亏, 邪气留恋者都归于虚损范畴。所以在病机上多存有正气虚怯, 邪气留恋的情况, 孙氏根据正虚邪居的不同, 创导了补以兼泻、欲补先泻、以泻为补, 补泻互参的方法。

111　补以兼泻　在孙氏的补益方中, 每兼用攻邪之品, 即使虚象明显, 亦往往攻补兼施, 使正气强盛而邪不能滞留, 邪气去除则正气得以恢复。如治五劳七伤诸虚不足, 肾气虚损, 目视　　、耳无所闻之黄芪丸, 在人参、黄芪、当归、肉苁蓉、石斛、羊肾、地黄等补药中加入防风、羌活、细辛等疏风驱邪之品; 又如治五劳、七伤之肾沥散用干漆; 治疗虚损羸瘦之大薯蓣丸用干漆、大黄等破瘀消积之品。

112　欲补先泻　补药性缓守中, 易固恋邪气, 不仅不能补益正气, 反助邪为患。所以, 孙氏倡导在服补益剂之前, 根据情况先用通利之品攘辟邪气, 使补药能径达病所, 发资养之用。如“凡欲服五石诸大汤丸补益者, 先服利汤, 以汤涤肠胃痰涎蓄水也”。身体虚损之人, 多伴后天之本失调, 中焦不运, 水湿难化, 导致痰水互结, 不能补益正气, 反助邪为患。临床上常见体虚服参芪等品而中满者, 殆非补药之祸, 乃为不肯攻邪之过。孙氏此种欲补先泻之法, 有一定的实践意义。

113　以泻为补　邪气留恋, 耗伤正气, 邪气不除, 正气难复。孙氏对因邪恋之虚证, 采用以泻为补的方法, 以达到保存正气的目的。如治肺气虚乏气, 口中辟辟干者, 用平肺汤(麻黄、橘皮、小麦) 散邪宣肺。邪去则肺的宣发肃降诸功能得以恢复, 水津得以正常输布,“辟辟干”症亦随之消失。又如治骨极虚热而见鼻塞减轻。7～ 14 天左右肥厚下甲粘膜下海绵突样组织缩小, 桑椹样变改善或消退, 下甲逐渐恢复圆滑湿润状态, 由于鼻甲体积缩小, 鼻腔空间增加, 通气改善。对不同证型冷冻, 肺脾气虚型效果较好, 一般冷冻 1～ 2 次可获得很好效果, 气滞血瘀型则需多冷冻 2～ 3 次。

( 2) 分阶段服通窍方、内外结合、标本同治、优势互补。通窍方 号用于冷冻术后4～ 6 天内, 重在祛风利湿消肿, 可减轻冷冻术后由于反应性水肿渗出阶段的种种不适应状。方中麻黄、荆芥、藿香祛风散寒通窍止涕; 苍术、薏苡仁、六一散利湿消肿; 苍耳子、黄芩、鱼腥草清肺止涕。头胀痛明显可另加蔓荆子、川芎、石菖蒲。通窍方 号应用于冷冻术后 7～ 14 天, 即冷冻反应期已过, 通气开始改善, 鼻甲组织修复过程中, 该阶段治则重在调和气血、行滞化瘀, 达到改善局部微循环, 消除粘膜肿胀, 促进粘膜功能, 以及粘膜下海绵状组织重建的目的。外治与内服结合, 标本同治, 优势互补以达调理善后, 巩固疗效之目的。方中当归, 党参、白术、茯苓、甘草调和气血; 赤芍、川芎、路路通、茜草行滞化瘀; 苍耳子、辛荑花麻黄、石菖蒲通窍止流。若肺脾气虚者加人参、黄芪、诃子、白术益气敛肺, 涕多加黄芩, 山药、薏苡仁、白扁豆、桔梗利水渗温排浊。通窍方 号可连服 7 ～ 14 剂, 使脉络温通, 气血流畅, 通气改善。本方法内外结合, 组合简便, 疗效显著, 经济安全, 适合各级医院开展应用。

孙思邈《千金方》的治虚特点 25 膀胱不通, 大小便闭塞, 颜面枯黑, 耳鸣者, 用三黄汤通利为先; 西州续命汤治肉极虚热, 津液开泄, 用麻黄、防风、黄芩、石膏等; 如用大青丸调治不能食, 羸瘦欲死, 积年不解之病证, 主以大青叶、石膏、葶苈子、枳实、大黄、黄芩等泻除积热, 待邪去后顾再其他。孙氏治疗虚证, 以有邪无邪为第一要义。祛邪务尽, 邪尽方可议补。否则, 邪气不祛, 补药难达病所, 使得疾病迁延难治。但这并不等于说见虚便行攻泻之事。实际上《千金方》中补泻兼调或纯补其虚的方剂很多。虚证或补或泻, 应根据病情变化和特定场合而裁定, 两者不可偏执。

2　补虚 分通守, 重在变通孙氏认为虚损的形成, 重在内因, 补虚即是恢复脏腑的功能。但须重视脏腑的功能特点。五脏藏精气而不泻, 六腑传化物而不藏。所以, 孙氏在调补脏腑时, 恪守补五脏佐以守, 治六腑不忘乎通。如补五汤、大五补丸调补五脏虚损, 用芍药、五味子等酸柔守正; 在治六腑虚损时, 常加入了枳实、橘皮之类, 以通为用。另外, 孙氏在理虚时常以一种补虚方法来奏通守双向效应。同是附子、干姜、肉桂、吴茱萸等温阳之品, 在千金黄土汤中温中止血而治吐血; 在当归丸、鳖甲丸中则起温通运血之功而治症瘕积聚。治吐血的当归汤和治产后血留不去的当归汤, 虽组方有异, 但方旨均在养血。前者意在守而止血, 后者功在通而去瘀。孙氏根据气能行血, 又能摄血的特点, 常运用补气之法, 或祛瘀或止血。此类方剂在《千金方》中并不少见。

3　补肾温养和填精共济, 调脾胃益气与升清互用肾脾既是先后天之本, 亦是诸虚证的发病之源, 将补肾益脾作为补虚的关键。“精少则病, 精尽则死”;“神者, 水谷精气也, 五脏不足调于胃”、“脾气合于胃”。体现了孙氏强调补护肾脏调理脾胃的治虚理念。补肾常常温润益精和滋阴填精同用。如治五劳七伤, 附子、桂心与地黄、山茱萸、山药温润滋养同用, 阴阳互求。又如鹿角丸, 八正散, 干地黄丸, 石英煎等都采用温养与填精共用的组方原则。在填补精血之时, 摒除桂、附刚燥之类, 而多用鹿茸、鳖甲、阿胶等血肉有情之品, 如治诸虚劳损, 妇人崩中方。补脾孙氏则强调健脾益气与升发清阳配合使用。如治肉极诸风的石南散, 治肉极虚寒之脾风的大黄黄酒汤等均有此意。

4　不囿常法, 劳则补其子《千金方》提出:“心劳补脾气以益之, 肝劳补心气以益之, 脾劳补肺气以益之, 肺劳补肾气以益之, 肾劳补肝气以益之。”是指凡母脏虚劳, 可补益子脏之气, 以期子脏之气得充, 而使母脏之气得复。如用白石英丸治疗肺劳, 用白石英、阳起石、肉苁蓉、干地黄、巴戟天等补益肾气, 使肾气旺盛而感气于肺, 肺气充复则虚劳得愈。劳则补其子之法突破了“虚则补其母”的桎梏, 值得临床上进一步探讨。

5　双向调节, 相反相成运用性味相反药物进行双向调节, 是孙思邈治虚证用药特色。《千金方》中许多方剂组方繁杂, 常熔寒热补泻于一炉, 乍看似多抵牾实则结构严密, 起到相反相成的作用。

511　寒温相济　在《千金方》补益剂中, 常常寒温并用。(1) 温补阳气为主, 济以益阴清热。如治妇人诸虚不足的内补黄芪汤, 用附子、黄芪、人参、干姜、桂心温补阳气, 用地黄、芍药、麦冬、五味子酸甘化阴, 刚柔相合, 阴阳双补; 又如治疗男子风虚劳损方, 桂心、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天等温补肾阳, 生地黄汁、生麦门冬汁、生地骨皮、石斛、白蜜等甘寒濡养阴液, 使阳得阴助, 阴得阳济。

(2) 以温阳散寒为主, 济以苦寒清火。如温脾汤所治的久病虚赢, 脾气弱, 食不消之证。病因真火式微, 脾虚不运, 宿食停滞, 郁而成热。方用吴茱萸、桂心、干姜、附子温阳散寒治本, 又参入黄柏、黄芩、黄连清除郁热之标。如“非用三黄之苦寒” 解除郁热, 则阳药只会“标拔上盛”, 助热而为害, 却不能达温补之用。

(3) 甘寒养阴为主, 佐以辛温散滞。如地黄煎治疗肺胃枯槁, 若但投甘寒养阴之剂, 易腻膈阻滞, 酌加辛散之品, 以期寒而不凝。如治精极之虚劳, 遍身烦痛之证, 主以生地汁、麦冬汁、石膏、竹沥等养阴清热; 复加麻黄、桂心辛散通阳, 发越忧郁, 宣通气机, 以防寒凉阻膈之弊。又如治“肺胃枯槁, 不能滋其化源, 而致烦渴便难”之地黄煎, 以地黄汁、麦冬汁、知母、鲜骨皮等甘寒濡润, 佐以姜汁一味“开结滞之气”。

512　升降相合　脾升则健, 胃降则和。人体气机以脾胃为中心, 表现为升降出入的运动变化形式。孙氏在治疗虚证时, 充分注意到这一点, 用药上顺应气机, 因势利导, 如治诸虚不足, 不欲食之黄芪汤, 以黄芪、人参、桂心升阳益气, 复用半夏、前胡降气和胃, 使脾升胃降, 升降相因, 使后天功能得健, 气血生化有源。另外, 又根据药性升降沉浮, 在配伍酌加反佐之品, 以保升降有度。如专为风弦, 屋转, 吐逆而设之茯神汤。方中的参芪术附温补阳气, 反佐以牡蛎镇潜浮阳, 升而不过, 降而不偏。 513　敛散相使　里有正虚, 外有表邪, 补虚恐固邪, 散邪恐伤正。对此,《千金方》采用内敛正气, 外散表邪, 敛散相使, 双管齐下。如防风汤治疗阳气虚衰, 外风所中。附子、乌头、人参、干姜、蜀椒等温补阳气; 防风、麻黄、细辛、柴胡等驱风散邪; 五味子、山茱萸酸涩收敛, 防散之过度, 更伤虚阳之气, 全方有补有泻, 有散有收, 刚柔相济。孙氏《千金方》在治疗虚损症证方面确有独到之处, 无论从理论研究还是临床实践方面均有参考和借鉴的意义。

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