导读：管竞环教授是我国著名的中医肾病专家，对“血府逐瘀汤”的运用在结合中药微量元素的基础上强调应以辨证论治为准绳，注重辨定位、辨归经、辨四性等3方面，还原方剂本质，提高临床疗效。
管竞环教授是我国著名的中医肾病专家，第二、三、四批全国名老中医学术继承指导老师，除在中医肾病方面有很深的造诣外，在中医药基础理论本质的研究中具独特的思想，著《中医药理论量化与微量元素》一书，从微量元素方面研究中药的理论的本质如四气、五味、归经等，取得相当的成果。
管老认为中药有四性、五味、归经，方剂也有四性、五味、归经，因为方剂是中药的放大，中药是方剂的缩小。在方剂的学习时既要遵中医药基础理论，明确方剂的作用机制、组方特点、适用病症及范围，又要从现代医学观念，研究其本质。以下是管老学习“血府逐瘀汤”的一点体会和思考。
清代名医王清任敢于疑古，勇于创新，重视实践，前后历12年写出了标新立异的《医林改错》，其立法重气血，辨证重瘀血，治疗擅活血，在气血学说的病理机制、治疗原则和组方用药方面，突破了传统理论，丰富了血瘀证的治疗方法，形成了活血化瘀法临床应用的完整体系。他创立著名的五逐瘀汤，即通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少府逐瘀汤、身痛逐瘀汤。其中血府逐瘀汤被广泛应用于临床且作为五逐瘀汤的代表方收录于各个版本的《方剂学》、《中医内科学》等教材里。
管老认为在运用血府逐瘀汤时有一些值得探讨之处。血府逐瘀汤由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等11味中药组成，功用活血祛瘀，行气止痛。主治胸中血瘀证。
《医林改错》列出所治条目“头痛（查患头痛者，无表证，无里证，无气虚痰饮等证，忽犯忽好）；胸痛（胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈。在伤寒，用瓜蒌、陷胸、柴胡等，皆可愈。有忽然胸痛，前方皆不应，用此方一付，疼立止）；胸不任物；胸任重物；天亮出汗；食自胸右下；心里热（身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀）；瞀闷；急躁（平素和平，有病急躁，是血瘀）；夜睡梦多；呃逆；饮水即呛；不眠（夜不能睡，用安神养血药治之不效者）；小儿夜啼；心跳心忙；夜不安；肝气病（无故爱生气，是血府血瘀，不可以气治）；干呕；晚发一阵热（每晚内热，兼皮肤热一时）”。或唇暗或两目暗黑，舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧。
该方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀。王氏立方用药重视气血：“治病之要诀，在明白气血”。治瘀的目的是“使周身之气通而不滞，血活而不瘀”。全方以桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。生地黄、当归清热活血、养血益阴；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡舒肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，甘草调和诸药，共为使药。其配伍特点：①活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；②祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；③升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。
管老认为应用血府逐瘀汤应注意以下三方面。
1、辨部位
王清任《医林改错·方序》“余不论三焦者，无其事也。在外分头面四肢，周身血管；在内分膈膜上、下两段，膈膜以上，心肺咽喉、左右气门，其余之物，皆在膈膜以下。立通窍活血汤，治头面四肢周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症”。临床应用血府逐瘀汤时应辨别膈膜以上，胸中血府血瘀之症。目前血府逐瘀汤在临床上广泛应用，从知网中文数据库中检索自1995～2009 年有关血府逐瘀汤论文967篇，其应用范围涉及心血管、呼吸、消化、神经、精神、泌尿系统、骨伤科、皮肤科及五官科疾病等，大有泛滥之势，但凡见有血瘀气滞之证即用血府逐瘀汤治疗，却忽略辨血瘀证部位，故效果难尽人意。管老多年临床经验表明，将辨血瘀气滞之证与辨部位相结合，疗效显著。
2、辨归经
众所周知，四性、五味、归经是中药的理论基础，血府逐瘀汤所治之症病机为瘀血内停与肝气郁结之气滞有关，其所选药物多归心、肝经，11味中药中归心经药物的药物有桃仁、红花、生地黄、川芎、甘草、当归等6味，归肝经的药有桃仁、红花、生地黄、牛膝、川芎、赤芍、当归、柴胡等8味，引经药桔梗引药上行，归肺经。因此王清任根据疾病的发病机制，遵中药归经理论选药，通过引经药引药直达病所，从而创立著名的血府逐瘀汤。但令人不解的是，在各种版本的《方剂学》教材里对血府逐瘀汤的方解中均未谈及其药物归经。《方剂学》方解中只分析药物的四性、五味，很少谈到归经。以人民卫生出版社（2002）的《方剂学》为例，统计方剂224首，其方解中未谈到药物归经的有176首，占78.6%。► 识别上方二维码，去看血府逐瘀汤的具体用法用量
药物归经组方在组方中的意义是否不重要？事实上，管老曾将《中医内科学》各论中每个病证所用的主方中的药物归经进行统计分析，证实各病证的主方用药与疾病的归经密切相关，因为疾病与相应的经络相关联，不同的疾病有不同的归经，所以不同疾病用药的归经也就各不相同，正是这种规律为临床选药界定了范围，管老将中药中归肾经的药物进行总结，临床上在中医辨证论治的基础上，将辨疾病归经与药物相结合用于治疗肾脏疾病，临床疗效确实明显提高。因此，在血府逐瘀汤的临床实践中应重视药物的归经。
3、辨四性
中药有四性，方剂由相应的药物组成，方剂同样应有四性。在血府逐瘀汤主治之证中有心里热一证。“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝。三两付，血活热退”。其组方中选4味寒凉药（赤芍、枳壳、生地黄、柴胡），4味平性药、3味温热药（川芎、当归、红花），使其方剂四性偏凉性。在管老所著《中医药理论量化与微量元素》中，实验检测110首方剂的四性。通过测定方剂中微量元素，揭示方剂元素分布与其寒凉、温热性质的相关性。通过方剂组方药物定性、方剂功用可粗略反映方剂的四性，在五逐瘀汤中惟有血府逐瘀汤的方剂四性为凉性，其它四逐瘀汤为温性。
这也反映了王清任治疗瘀血证重在温通、行气、补气、活血的思想，而血府逐瘀汤所清之热为血瘀瘀久化热，治疗的是不典型症状。故《方剂学》选凉性的血府逐瘀汤作为五逐瘀汤的代表欠妥。
综上所述，管老强调运用血府逐瘀汤应以辨证论治为准绳，注重辨定位、辨归经、辨四性，提高其临床治疗效果；在学习方剂时希望能将中医药基础理论与现代科学理论相结合，明确方剂的本质，将祖国医学发扬光大。
来源:《安徽中医学院学报》，2009年04期，版权归原作者所有。
联系客服
