患者王XX,男,67岁。于2015年10月7日因“间断胸闷4年,加重2天”以心衰收入院。
患者6年前发现心脏扩大,4年前无明显诱因出现夜间胸闷憋气。端坐呼吸。于当地医院诊断为“心衰”,查超声心动显示心脏各腔室运动普遍降低,左室射血分数29%,左室舒张径75mm。3个月前再次出现相同症状,且较前更重。在我院10月12日行冠状动脉造影,未见明显狭窄,排除冠心病。10月15日行ICD植入术。
既往高血压、2型糖尿病、心房颤动病史。本次入院后予以加强利尿、强心、扩血管、改善心肌代谢和重构等药物及ICD植入治疗。患者病情缓解不明显,仍然胸闷憋气,夜间尤其重。中药也以瓜蒌薤白白酒汤为主,但仍胸憋,乏力明显。遂于2015年10月26日请史老师会诊。
患者精神萎靡,胸闷憋气,但无胸痛。夜间尤甚,甚至憋醒。口干、自汗、畏风。大便一日一次,干燥。脉弦滑,左寸弱,叁伍不调,趺阳脉微。舌质紫暗,舌苔黄腻,舌下络脉瘀曲紫暗。
辨证为气机不畅,气陷血瘀。予以人参汤、枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤。
红参10g干姜15g炙甘草10g生白术15g
枳实12g桂枝15g薤白30g生黄芪40g
桔梗10g知母15g柴胡10g益母草30g
山萸肉20g附子15g莪术15g三棱12g
7付
2015年10月28日二诊:患者服药后,病情显著好转,已无胸闷憋气,精神好转。黄腻苔渐退,无口干。效不更方,上方红参改党参15g,加水蛭10g。7付。患者病情好转出院。
按:
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰:“胸痹心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”同一个证候,有两个治则完全不同的方剂,说明其侧重不同。一证出两方,在经方中有多处,体现同病异治,关键在辨证。其实从药味选择上,就可以看出二者的区别,即同样是胸阳不振,气结于胸所致的胸痹,枳实薤白桂枝汤偏重于痰浊中阻的实证,而人参汤偏重于中焦阳虚寒生痞满。
人参汤治疗胸痹心痛的机会较少。甚至历代医家对此方治疗胸痹多有异议,认为治疗上焦之病而使用治疗中焦虚寒的理中丸不可理解,是方证不符,比如秦伯未老在《金匮要略杂病浅说》之中论及胸痹病时亦独将人参汤略去而不谈。但从本案及其他先贤的证治心得来看,本方是有临床实证应用实践及疗效的,当不是错简。比如王绵之老认为人参汤人参为君,首要大补元气,再用干姜温中散寒,这样心脾之阳气都能充足,方能通痹止痛,举陷平逆。
《灵枢·客邪》篇“五谷入于胃,其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”此宗气即“大气”,不但为诸气之纲领,也为周身血脉之纲领。而大气的发生之处在肾,积贮之处在胸中,培养之处在中焦(“培养于后天水谷之气”)。本案患者病程迁延,病势沉重,大气不转,虚陷血瘀渐见,胸憋闷乏力仍在,但中焦虚寒突出,故选人参汤合升陷祛瘀,当属合拍,取效亦速。
人参汤与理中丸、理中汤同方而异名,仅仅是剂型不同。《医宗金鉴》分析人参汤的功用指出:“胸痹病心下痞气,闷而不通者,虚也……虚者用人参汤主之,即理中汤,是以温中补气为主也。由此可知痛有补法,塞因塞用之义也。”人参汤以温中补虚法首开治疗胸痹阳虚血瘀证的先河,适用于中阳不足,浊阴上逆而致之胸痹病。本方以大补元气之人参为君。《本经》云:“人参主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气。”既能增强干姜、甘草温中、益气、通脉的作用,又能加强白术健脾燥湿行浊的功效,使阳气恢复,阴霾四散,胸痹自愈。以辛热之干姜为臣,温中散寒,温中焦脾胃而去藏寒,回心阳而通心脉。白术健脾燥湿,除湿益气,补中补阳,消痰逐水。甘草不仅调和诸药、益气和中,通经脉,利血气之功。四药合用,既温中又补虚,则中焦之寒得热而化,心脾之虚得温而复,气机调达,运化正常而治根本。
此外患者病情昼轻夜重,而昼为阳夜为阴。故而阴盛而阳衰,故需加附子以振阳气,亦为附子理中丸之意。但本患者病情日久,迁延不愈,故而病势已发展为虚实夹杂的复杂病机。因此需要虚实兼顾,不可偏废。在人参汤调理虚证的同时,亦需枳实薤白桂枝汤以通振胸阳。
此患者寸脉不起,趺阳脉微,畏风自汗,阳虚气弱已显,虽有便结不畅,脉短滑苔腻,亦宜“塞因塞用”。此乃“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散”阳虚寒凝,无形之痞,当以扶正为主。中虚失运,亦生痰浊,稍作薤白、枳实也为识证中细察。本案治疗虚实兼顾,阴阳并调。且气陷血瘀是胸痹心衰的核心病机,因此合用升陷祛瘀法以收全功。
(柳翼整理)
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