患者王XX，男，67岁。于2015年10月7日因“间断胸闷4年，加重2天”以心衰收入院。
患者6年前发现心脏扩大，4年前无明显诱因出现夜间胸闷憋气。端坐呼吸。于当地医院诊断为“心衰”，查超声心动显示心脏各腔室运动普遍降低，左室射血分数29%，左室舒张径75mm。3个月前再次出现相同症状，且较前更重。在我院10月12日行冠状动脉造影，未见明显狭窄，排除冠心病。10月15日行ICD植入术。
既往高血压、2型糖尿病、心房颤动病史。本次入院后予以加强利尿、强心、扩血管、改善心肌代谢和重构等药物及ICD植入治疗。患者病情缓解不明显，仍然胸闷憋气，夜间尤其重。中药也以瓜蒌薤白白酒汤为主，但仍胸憋，乏力明显。遂于2015年10月26日请史老师会诊。
患者精神萎靡，胸闷憋气，但无胸痛。夜间尤甚，甚至憋醒。口干、自汗、畏风。大便一日一次，干燥。脉弦滑，左寸弱，叁伍不调，趺阳脉微。舌质紫暗，舌苔黄腻，舌下络脉瘀曲紫暗。
辨证为气机不畅，气陷血瘀。予以人参汤、枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤。
红参10g干姜15g炙甘草10g生白术15g
枳实12g桂枝15g薤白30g生黄芪40g
桔梗10g知母15g柴胡10g益母草30g
山萸肉20g附子15g莪术15g三棱12g
7付
2015年10月28日二诊：患者服药后，病情显著好转，已无胸闷憋气，精神好转。黄腻苔渐退，无口干。效不更方，上方红参改党参15g，加水蛭10g。7付。患者病情好转出院。
按：
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰:“胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”同一个证候，有两个治则完全不同的方剂，说明其侧重不同。一证出两方，在经方中有多处，体现同病异治，关键在辨证。其实从药味选择上，就可以看出二者的区别，即同样是胸阳不振，气结于胸所致的胸痹，枳实薤白桂枝汤偏重于痰浊中阻的实证，而人参汤偏重于中焦阳虚寒生痞满。
人参汤治疗胸痹心痛的机会较少。甚至历代医家对此方治疗胸痹多有异议，认为治疗上焦之病而使用治疗中焦虚寒的理中丸不可理解，是方证不符，比如秦伯未老在《金匮要略杂病浅说》之中论及胸痹病时亦独将人参汤略去而不谈。但从本案及其他先贤的证治心得来看，本方是有临床实证应用实践及疗效的，当不是错简。比如王绵之老认为人参汤人参为君，首要大补元气，再用干姜温中散寒，这样心脾之阳气都能充足，方能通痹止痛，举陷平逆。
《灵枢·客邪》篇“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”此宗气即“大气”，不但为诸气之纲领，也为周身血脉之纲领。而大气的发生之处在肾，积贮之处在胸中，培养之处在中焦（“培养于后天水谷之气”）。本案患者病程迁延，病势沉重，大气不转，虚陷血瘀渐见，胸憋闷乏力仍在，但中焦虚寒突出，故选人参汤合升陷祛瘀，当属合拍，取效亦速。
人参汤与理中丸、理中汤同方而异名，仅仅是剂型不同。《医宗金鉴》分析人参汤的功用指出:“胸痹病心下痞气，闷而不通者，虚也……虚者用人参汤主之，即理中汤，是以温中补气为主也。由此可知痛有补法，塞因塞用之义也。”人参汤以温中补虚法首开治疗胸痹阳虚血瘀证的先河，适用于中阳不足，浊阴上逆而致之胸痹病。本方以大补元气之人参为君。《本经》云:“人参主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气。”既能增强干姜、甘草温中、益气、通脉的作用，又能加强白术健脾燥湿行浊的功效，使阳气恢复，阴霾四散，胸痹自愈。以辛热之干姜为臣，温中散寒，温中焦脾胃而去藏寒，回心阳而通心脉。白术健脾燥湿，除湿益气，补中补阳，消痰逐水。甘草不仅调和诸药、益气和中，通经脉，利血气之功。四药合用，既温中又补虚，则中焦之寒得热而化，心脾之虚得温而复，气机调达，运化正常而治根本。
此外患者病情昼轻夜重，而昼为阳夜为阴。故而阴盛而阳衰，故需加附子以振阳气，亦为附子理中丸之意。但本患者病情日久，迁延不愈，故而病势已发展为虚实夹杂的复杂病机。因此需要虚实兼顾，不可偏废。在人参汤调理虚证的同时，亦需枳实薤白桂枝汤以通振胸阳。
此患者寸脉不起，趺阳脉微，畏风自汗，阳虚气弱已显，虽有便结不畅，脉短滑苔腻，亦宜“塞因塞用”。此乃“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”阳虚寒凝，无形之痞，当以扶正为主。中虚失运，亦生痰浊，稍作薤白、枳实也为识证中细察。本案治疗虚实兼顾，阴阳并调。且气陷血瘀是胸痹心衰的核心病机，因此合用升陷祛瘀法以收全功。
（柳翼整理）
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