刘XX，女，76岁，主因“突发意识障碍伴右侧肢体无力12天”于2013年11月7日由急诊以脑梗塞收入院。
患者12天前下午突发意识丧失伴右侧肢体无力、小便失禁。在怀来县医院行头颅MRI示：脑干及左侧小脑新鲜脑梗塞、颅内多发陈旧腔隙性脑梗塞、脑白质慢性缺血性脱髓鞘改变、老年性脑改变，予甘露醇注射液、舒血宁注射液、醒脑静注射液等静脉点滴，对症治疗，病情未见明显好转，遂转入我院急诊后收入院。患者入院时见深度嗜睡，呼之有反应。不能言语，饮水呛咳。右侧上下肢肌力均为0级。左眼睑下垂，左眼裂减小，左眼向外下凝视。口角左偏，伸舌右偏。双侧巴氏征阳性。结合其头颅MRI显示左侧大脑脚、左侧小脑新发脑梗塞，相当于基底动脉尖综合征。患者既往陈旧脑梗塞病史（左侧枕叶），房颤病史，考虑为房颤附壁血栓脱落导致的脑栓塞可能性大。入院后予以改善循环、抗血小板聚集、对症治疗后，患者病情有所缓解，但仍属疑难，遂请史老师会诊。
2013年11月13日会诊
患者处于嗜睡状态，不完全性构音障碍。饮水呛咳遂留置鼻饲管鼻饲饮食，平素大便2日一行，便溏。近日因鼻饲瑞代后出现腹泻，停止鼻饲瑞代后缓解。右上肢肌力II级，右下肢肌力III级。双侧巴氏征阳性。口角左偏，伸舌右偏。左眼睑下垂。脉结代，双侧尺脉弱，左侧寸关较右侧弱，舌色红偏暗，苔白腻少津根厚，舌下络脉青紫迂曲。
考虑患者肝肾不足、气陷血瘀，予以滋补肝肾，化痰开窍的地黄饮子合升陷祛瘀汤
生地黄30g巴戟天10g山萸肉30g石斛30g
麦冬15g五味子10g黑顺片10g肉桂4g
肉苁蓉10g茯苓15g菖蒲15g远志10g
生黄芪30g三棱15g莪术20g升麻10g
桔梗10g柴胡10g
7付
患者服药后，病情好转。意识清楚，已无嗜睡。虽构音不清，但已可以少量词汇交流。仍需鼻饲饮食。右侧上下肢肌力逐渐恢复至VI级。
按：基底动脉尖综合征(TOBS)是一种特殊类型的缺血性脑血管病，约占脑梗死的7.6%。其病因多为脑栓塞,约占61.5%,栓子主要为心源性,其次可能为动脉粥样硬化斑块脱落所致。由于基底动脉尖区局部解剖的特点,此区血循环障碍常出现2个或2个以上梗死灶,且临床表现多样。本患者就是典型的脑干首端梗死类型，其症状表现为眼球运动障碍、假性Parinaud综合征和意识障碍等等。
本案患者，病为中风，喑厥风痱，“喑”指舌强不能言；“痱”指足废不能用。此患者舌红苔腻根厚偏糙，大便不通。脉率叁伍不调，双尺不足。故证属阴阳两虚，气陷风动，痰瘀阻滞。需补肾举陷，祛瘀化痰，选地黄饮子合升陷祛瘀汤。开窍化痰之地黄饮子。地黄饮子出自刘完素的《黄帝素问宣明论方》，由熟地黄、巴戟天（去心）、山茱萸、石斛、肉苁蓉（浸酒,，焙）,附子(炮),五味子、官桂、白茯苓、麦门冬（去心）、石菖蒲、远志（去心）。上为粗末，每服三钱（9～15g），水一盏半，加生姜五片，大枣一枚，薄荷五七叶，同煎至八分，不计时候。方中以干地黄为主，用清水微煎为饮服，取其轻清之气，易为升降，迅达经络，流走四肢百骸，以交阴阳，故名“地黄饮子”。综观全方，标本兼顾，上下并治，而以治本治下为主。诸药合用，使下元得以补养，浮阳得以摄纳，水火相济，痰化窍开，则喑痱可愈。结合现代认识，TOBS之脑干首端梗死型表现与中医“喑厥风痱”相近。患者高龄有陈旧脑梗死、房颤病史，病因与原发病及栓塞脱落可能性大。血瘀气陷病机合并存在无疑。故以地黄饮子合升陷祛瘀汤加强祛瘀抗凝、举陷升清，以助促醒开窍，故收效颇捷。
（柳翼整理）
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