2011年3月18日初诊。溃疡性结肠炎病史十余年,反复发作腹痛、腹泻、便下粘液脓血。近二周病情复发加重,晨起时腹痛肠鸣,排出大便水状,夹杂脓血、白色黏液,便后腹痛稍减,每日腹泻近十次。舌淡暗有瘀斑,苔黄腻,脉沉细。结肠镜检查示:结肠、直肠黏膜弥漫性充血、水肿、溃疡、血管纹理紊乱,表面附着脓性分泌物,并可见颗粒状改变。长期服用糖皮质激素,现服用甲泼尼龙片20mg/日。
处方:芪英三两三合四神丸加减。
生黄芪30g 蒲公英20g 当归10g 炙甘草6g
黄连6g 秦皮10g 白头翁10g 木香10g
枳壳10g 吴茱萸6g 炮姜6g 补骨脂15g
肉豆蔻6g 地榆炭15g 生晒参10g
14剂,水煎服,日一剂。
苦参15g 生黄芪30g 珍珠粉1.2g 关黄柏15g
三七粉3g 当归15g 白及15g 白芷15g
西黄胶囊0.25
14剂,浓煎100ml保留灌肠,日一剂。
2011年4月1日二诊。患者服药联合灌肠治疗后,便中脓血明显减少,大便中夹有白色黏液或膜状物,便次较前明显减少,现每日2次,仍有五更泻。舌淡暗瘀斑,苔黄腻,脉沉细。嘱患者减甲泼尼龙片为16mg/日。
处方:
生黄芪30g 蒲公英20g 当归10g 炙甘草6g
黄连6g 秦皮10g 白头翁10g 木香10g
枳壳10g 吴茱萸6g 炮姜6g 补骨脂15g
肉豆蔻6g 白芍30g 土茯苓15g 穿心莲10g
28剂,水煎服,日一剂。
灌肠方不变,28剂,浓煎100ml保留灌肠,日一剂。
2011年4月29日三诊。患者服药后大便溏稀或水泻,每日3-4次,饮食稍有不适即引起腹泻,大便中仍夹杂有白色膜状物,偶有便中带血量不多,纳差,服药后两周肠鸣加重。舌淡暗瘀斑,苔白腻罩黄,脉沉细。
处方:
生黄芪30g 金银花炭30g 生地黄炭30g 地榆炭30g
穿心莲15g 土茯苓15g 黄连8g 黄柏10g
炮姜10g 木香10g 秦皮10g 诃子10g
补骨脂15g 肉豆蔻6g 焦山楂15g 炙甘草6g
生晒参10g
28剂,水煎服,日一剂。
灌肠方不变,28剂,浓煎100ml保留灌肠,日一剂。
2011年5月27日四诊。患者服药后病情明显好转,大便日行二次,基本成形,未再有黏液脓血便,稍有饮食不适则腹痛,无肠鸣。舌暗红,苔薄白腻,脉沉细。嘱患者减甲泼尼龙片为12mg/日。
处方:
生黄芪30g 金银花炭30g 生地黄炭30g 地榆炭30g
穿心莲15g 土茯苓15g 黄连8g 黄柏10g
炮姜10g 木香10g 秦皮10g 诃子10g
补骨脂15g 肉豆蔻6g 焦山楂15g 炙甘草6g
生晒参10g 大血藤15g
28剂,水煎服,日一剂。
灌肠方不变,28剂,浓煎100ml保留灌肠,日一剂。
2011年7月29日五诊。患者服药后大便成形日一次,偶有腹中隐痛,无肠鸣,四肢皮肤可见散在出血点,可自行消散。舌暗红,苔薄白,脉沉细。嘱患者减甲泼尼龙片为8mg/日。
处方:
生黄芪30g 金银花炭30g 生地黄炭30g 地榆炭30g
穿心莲15g 土茯苓15g 黄连8g 黄柏10g
炮姜10g 木香10g 秦皮10g 诃子10g
补骨脂15g 仙鹤草30g 焦山楂15g 炙甘草6g
生晒参10g 大血藤15g
14剂,水煎服,日一剂。
按语:
患者溃疡性结肠炎病史十余年,病情时轻时重,反复发作,脾主运化,需赖肾阳之温煦,久泄则损伤脾肾阳气,脾阳虚运化失职,水反为湿,谷反为滞;肾阳虚关门不固,火不生土;黎明阴气盛而阳气始萌发,阴气极而下行,阳气虚而不至,故见黎明泄泻,肠鸣腹痛,便后痛减;近二周出现了病情急性加重,大便急迫,夹杂黏液脓血,此为大肠局部毒热复炽,灼伤血络,热盛肉腐,是成脓期之象。此时正气亏虚,邪热复炽,为本虚标实,寒热夹杂之复杂证候,惟有补泻共施,寒热同调,治以清热燥湿,温补脾肾,益气托毒。
方中芪英三两三方为周平安教授治疗内疡常用方,生黄芪补五脏诸虚,亦能通调血脉,流行经络;蒲公英为消痈散结,清热解毒之要药,其味甘微苦性寒,用之清泄热毒而不伤脾胃;当归辛温通络,补血活血,以消痈止痛;炙甘草益气健脾,调和诸药,此方既可补虚损,亦可泄热邪,补正不生热,祛邪不伤正;黄连、秦皮、白头翁苦寒清热解毒燥湿,清大肠局部之湿热毒邪;六腑以通为用,加木香、枳壳理气止痛;再加吴茱萸、补骨脂、炮姜、肉豆蔻温中暖脾,补肾助阳,涩肠止泻,使其运化复而泄止;地榆主入大肠经,可清热解毒,消痈散结,味涩能敛疮,炒炭后用加强其收敛止血作用;加生晒参大补元气,扶正补虚。患者长期服用糖皮质激素,用量较大,恐有多种不良反应,期望采用中药替代治疗,逐步撤除激素,使病情稳步好转。灌肠方清热解毒、益气托毒、生肌敛疮,保留灌肠使药液直接作用于病变部位。患者病情较重,病程较长,应通过多种手段,尽快控制病情发展。
二诊便脓血明显减少,说明局部溃疡出血有减,而黏液仍多夹杂白色膜状物,为大肠湿盛之象,故减地榆炭,加土茯苓、穿心莲利湿清热解毒。白芍苦酸微寒,《本草纲目》谓其“止下利腹痛后重”,安中止痛。中药起效,逐渐减去激素用量。
三诊药后病情略有反复,为迁延期气血亏虚,正气难以托毒外出,久不收口,仍偶有便血,故加金银花炭、生地炭、地榆炭,既可清热解毒,凉血消痈,炒炭后制其苦寒之性而入血分收敛止血;加焦山楂健脾消食。
四诊药后效果明显,此类顽固之疾,一旦辨证准确,治疗有效,就应守方守法,长期服用。仅加大血藤活血通络止痛消痈。继续减激素用量。
五诊时服药已4月余,诸症大减,守方不变,四肢散在出血点可能与长期应用激素有关,加白及收敛止血。其后症状日趋稳定,守方连服4月余,期间逐渐将甲泼尼龙片减至0.5mg/日。
次年复查结肠镜见盲肠、升结肠粘膜光滑,血管网清晰。横结肠粘膜充血水肿,血管网不清晰,见簇状大小不等的息肉,未见糜烂、溃疡。降结肠、乙状结肠和直肠粘膜光滑,血管网清晰,蠕动正常,未见糜烂、溃疡及新生物。
编辑|刘硕、朱西志
知识来源:《周平安临床医案集》 主编 焦扬
联系客服