原文:得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重;本渴饮水而呕者,柴胡不中与也,食谷者哕。(98)
增广补正:得病六七日,病有传变的可能,脉迟浮弱(脉浮主表,也主热,这里当主热,就是五苓散证的浮,可参考71、72条;迟、弱主津血不足,有“血弱气尽”之意,可说明病有传里的机转),恶风寒、手足温(参考278条,“伤寒(有发热恶寒的证情)脉浮而缓(与这里说的脉迟浮弱相似),手足自温者,系在太阴(阳明湿热证)”,分明是在说这个病属阳明湿热(阳明病系在太阴)。由于阳明湿热内结,阻碍血行,所以脉迟弱,因阳明内热故脉浮,但阳明内热与湿纠结、为湿所阻不能顺利外透,所以不能畅达于肌表而反恶风寒、只能透达四肢而手足温。通常体温最难达于四末(四肢的末端),一旦有寒,常是手足先现厥冷,此处虽恶寒,但手足却温,可见是里有真热而表见假寒之证),此时当以五苓散之类的方剂治之,但医者却二三(再三)下之,此为误治,导致不能食、胁下满痛(柴胡药证)、面目及身黄(参考十五·21条)、颈项强、小便难等一系列的小柴胡汤证的出现,而且渴欲饮水但饮水不解渴、水喝多了还呕吐,这时应该用茵陈五苓散(或茵陈五苓散合小柴胡汤)治之,但医者却只用小柴胡汤而不知兼顾其阳明湿热的郁结,结果用药后必然会出现里急后重(湿热下注)、食谷则哕(胃气不和。此证当为胃肠中水湿(实)、热、虚、寒错杂之证)的情形,这是因为病人本来是阳明湿热证,应以渴、饮水而呕的阳明湿热证(茵陈五苓散证)为主证,柴胡证是副证,治病当抓主证,所以小柴胡汤不中与也(主要是指不能作为主方独与)的缘故,与之仍属误治,由于主证始终未能解决,所以病情继续出现变证而好不了(此时可以用茵陈五苓散之类的方剂据证变化以治,如仍可用茵陈五苓散合小柴胡汤治疗)。
按:本条通过病例分析,说明五苓散和茵陈五苓散在临床上的证情表现、小柴胡汤在临床上的证情补充(面目及身黄、颈项强、小便难)、小柴胡汤型黄疸与茵陈五苓散型黄疸的异(渴、饮水而呕)同(面目及身黄、小便难、胁下满痛)、治病当抓主证的原则和重要性、小柴胡汤与茵陈五苓散(或五苓散)合方的原理等多项的内容。
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