原文:伤寒,医下之,续得下利圊谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,圊便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。(91)
增广补正:伤寒,医下之(误治),接下来就得了下利病,圊谷不止(下利圊谷是太阴病下利的重要特征,是胃肠虚寒沉衰不能消化水谷、即食即利无法吸收营养的表现)、身疼痛者,急当救里,宜四逆汤;服四逆汤后仍身疼痛,但圊便自调者(下利已愈,里虚证已解),急当救表,宜桂枝汤。
按:本条从实际出发讨论逆治及其救逆法。本病当是90条当先发汗而反下之的例子。由于误下,损伤人体的正气,导致下利不止,这时病有传阳明和太阴两种可能,但如果传阳明,虽下利,当有腹满痛、里急后重、或下利恶臭污水等证,一般不会是下利完谷不化的;但这时病人是完谷不化地利出来,而且应该还口和而不渴(阳明下利常口渴喜饮),说明里虚证已经相当明显或严重了,这时虽然身疼痛,但这个身疼痛已经不足以说明是表证了,因为里虚如上述,津血因下利而减,又因为机能沉衰而得不到及时的恢复,下利完谷又说明无法从饮食中摄取到营养的补充,肌表失养,同样会造成身疼痛,基于里证明显清晰而表证不确切的原因,所以据证当先治里虚,这就是顺理成章的事情了,所以用四逆汤先救里。估计这里的脉象还是沉细无力之脉。必须注意的是,由于此处出现了“圊谷不止”的太阴虚寒重证的表现,所以即使是有表证的表现,也是不适宜表里双解的(即便是如白通汤之类的方剂,在这里也不宜使用),必须先单独救里,等里救过来了,“圊便自调”了,才可以去考虑解表,表里双解如白通汤之类,是不能用于“圊谷不止”或“下利圊谷”之类的情况下的,这点必须清晰。另外,这里如果是里有实热的下利,则适宜据证选用白头翁汤甚至大承气汤来治,这些后面都会说到。那么吃四逆汤后,下利好了,大便恢复正常,说明正气已经恢复,里虚的问题已经解决,但这时仍然是身疼痛不解,说明这个证已经不是由里虚造成的了、病还在表,这时当据证治其表就对了,不用再治里虚(下利),所以据证用桂枝汤解表。桂枝汤用在这里,当有脉浮缓或脉促,否则还可以考虑用别的更对证的方剂去治,比如新加汤(有心下痞硬)、小建中汤(腹中急痛)、桂枝去芍药加苓术汤(小便不利)、桂枝加葛根汤(头项强几几)之类。
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