原文:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。(28)
增广补正:表证兼里有水毒的病,因为不是单纯的表证,而是表里同病,适宜表里双解,故虽有桂枝汤证,单服桂枝汤也不能解,又所兼之里证为水毒而非食毒,故下之也不能解。汗下后易生变证,今诊得仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,知其证仍是表证兼里有水毒之证未变,据兼证加药、表里双解之法,当在解表药中加利水药,用桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。
按:表证兼里有水毒,单发汗,汗出表虚,里之水邪必往凑之(以“邪之所凑,其气必虚”故也),水邪凑于表,其原理与邪在表未得解相同,故其表证不解可知;汗、尿是水毒排泄的主要渠道,水毒既能蓄积,汗、尿不利亦可知,故有无汗、小便不利之证;头项强痛、翕翕发热,言桂枝汤证,故当有脉浮缓、发热恶风、鼻鸣、干呕等证;桂枝汤证有气上冲外突之证,今里有水毒,水性流动,随气上冲胸而凑于胸中,故有心下满微痛一证,随气之外突而凑于表部,阻塞汗孔而使汗反不得出而见无汗一证,此皆因有气上冲之故,桂枝主治气之上冲,而此条原曰去桂,治法焉有见桂枝证、该用桂枝而反去桂枝之理,则其为错简可谓昭然矣!又此条经下,里无实证可知,故有去芍药之可能,故单据条文分析,此条去桂,当为去芍药之误已绝无可疑。然于临床,若病者仍有芍药证,则芍药亦不宜去,宜桂枝汤加茯苓苍术为是;若无气上冲之证(心下满微痛之类)而反有气下趋之证(腹满微痛甚至引致前阴有挛痛不适之类),则又当用桂枝汤去桂枝加茯苓苍术为宜;又若病人不现桂枝汤证而现麻黄汤证,则又宜麻黄汤加茯苓苍术或麻黄加术汤之类治之为宜;此等变化,皆可临床因证而变,前面已反复述及,今后仍会反复出现,不可死于句下,当超然于条文文字之外去体会其言外之意方可。然而若只就此条所述之证分析,对证而治,桂枝去桂可谓荒谬(因有桂枝证之气上冲、心下满微痛),当去芍药为当(因无芍药证:下之后腹无胀满、拘急),尚可参考第15、21条之解说。所以读这本书,要按他组方的思维去分析才行,不能光靠猜测想象,它每一方每一药都是有证的依据的,都是根据证而来的;临床应用这本书的方法也同样应该如此,每方每药之用,都必须要有证作为凭据,不能靠想当然、不能靠猜。
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