作者:雷辉 湖北中医药大学
湖北省名中医成肇仁,主任医师,精研仲景学说数十载,推崇东垣脾胃学说,融会多家学说。笔者侍诊三载,略有所得,现总结成肇仁对《伤寒论》方证的思考与认识。
病、人统归证
《伤寒论》载113方(缺一),张仲景采用证以方名,方以证立的体例,分论六经本证、兼证及变证,乃证与方证之肇始。
证是围绕病与人的关系论述的,成肇仁在“试论《伤寒论》证的内涵”一文认为“证有个体反应的特征性,其具体表现在体质与痼疾两个方面,同时又具有病程中的阶段演变性,即渐变、传变、突变等。”可见人患病受体质与痼疾等影响,病中人有渐变、传变、突变的不同,但二者密不可分,相互影响。正如《石室秘录·射集》用四物汤、逍遥散、六君子汤、归脾汤、小柴胡汤等加减法治疗不同证候来论述异病同治,用中湿、中暑、中寒论述同病异治。
《伤寒论》《金匮要略》均以辨某病脉证并治开篇,可见张仲景采用病证统方证的分类方法构建中医临证体系。如《伤寒论》的结胸病证,其下又统大陷胸丸证、大陷胸汤证、小陷胸汤证(热实结胸)和三物小白散证(寒实结胸)。同时《伤寒论》又录有众多坏病,如桂枝汤证,误用吐、下、温针,病仍不解,何以为治?张仲景认为须将随证施治与识证鉴证结合,方能随着证的变化而选择相应的方证挈合新的病证。故成肇仁认为《伤寒论》的精髓是辨证施治,辨证施治的核心在证,而临证当先议病证,再施方证。
《伤寒论》重桂枝证、柴胡证
《伤寒论》原文提及“桂枝证”“柴胡证”,可见张仲景对此二证的重视。成肇仁结合临证体会提出桂枝汤证和柴胡汤证是《伤寒论》的两个基础方证,认为贯通此二证的加减,即可窥得张仲景辨证之秘。
桂枝汤,柯韵伯誉其为“仲景群方之冠”,概括其具“滋阴和阳,调和营卫”之功,为解肌发汗总方。成肇仁在“桂枝汤证及其加减变化”一文中,列出桂枝汤证的十六条加减法,提出其运用的关键在减桂、加桂,减芍,加芍以及寒热虚实的变化。认为如此研究桂枝汤证,则可较为全面掌握桂枝汤的运用,拓展其临证适用范围。如汗证、发热、过敏性鼻炎、遗精等多种疑难病症均可辨证施用桂枝汤。兹录验案一则。
汗证案
胡某,男,25岁,2017年9月13日来诊,主诉盗汗3天,伴微恶寒,纳减。因三天前感冒,自服中成药后夜卧汗出不止,醒后床单浸湿(脱影),舌淡红苔薄白,脉细缓。
处方:桂枝10克,白芍15克,旱莲草30克,桑叶20克,仙鹤草30克,浮小麦30克,生龙牡各30克,焦三仙各15克,炙甘草6克。
按:本案属发汗太过,营卫失和之汗证,故用桂枝汤解肌和营。方中白芍重于桂枝,取“芍药臣桂枝,是于和营中有调卫之功”;易姜、枣为仙鹤草、旱莲草之属,去姜枣之温而增和营之力;桑叶止盗汗《本草从新》有载,酌加生龙牡以助滋敛。本案临证最易与玉屏风散证相混,此本调营和卫之剂,彼乃实表固卫之方,证无肺卫气虚之候,断不可妄施。
小柴胡汤,张仲景对其论述不惜笔墨,既言“上焦得通,津液得下,胃气因和(230条)”又谓“但见一证便是,不必悉具(101条)”。成肇仁在“漫谈少阳病·和解法·小柴胡汤”一文认为其运用的关键在审寒热多寡,酌柴芩用量;辨体质虚实,定参草枣去留;察燥湿转化,决姜夏存废,实提要之论。小柴胡汤加减法,历代医家多有发挥,如《伤寒广要》引吴仁斋小柴胡汤加减法,“若胸中痞满,按之痛,去人参,加瓜蒌仁三钱,枳壳、桔梗各二钱五分,黄连二钱,名柴胡陷胸汤(此二方本出《六书》)……若发热烦渴,脉浮弦而数,小便不利,大便泄利者,加四苓散用之,名柴苓汤”;唐容川用小柴胡汤加紫苏、荆芥、当归、白芍、丹皮、杏仁治外感咳血,云其方:“凡血家兼有表证者,以此方为主极为妥当”。成肇仁临证擅用小柴胡汤加减治疗耳闭、月经不调、顽固性咳嗽、肝胆结石、肾结石、泌尿道感染、便秘等病,兹录外感咳血验案一则。
外感咳血案
马某,女,55岁,2017年12月3日来诊。主诉咳嗽半月,伴咳吐咖啡色痰,或痰中带血丝,鼻塞,口干,短气,舌淡红苔薄白,脉细滑。
处方:柴胡10克,黄芩10克,法夏10克,茯苓15克,橘红10克,桔梗10克,枳壳10克,厚朴10克,浙贝10克,荆芥10克,杏仁10克,丹皮10克,当归12克,桃仁10克,瓜蒌仁30克,桑白皮15克,薄荷6克,生甘草6克。7剂。
服药后,咖啡色痰和血丝消失,但仍觉痰黏难咯,咳嗽,嗳气频仍,舌脉同上,守上方去桃仁、丹皮、当归、桔梗、桑白皮、荆芥,加苏叶子各10克,白芥子10克,炒莱菔子15克,枇杷叶10克,紫菀10克,款冬花10克,代赭石20克(先煎),旋覆花10克(布包)。后于成肇仁处调理胃肠,随访咳血未再作。
按:本案咳血系因感邪不愈,化热波及肺经血分所致。成肇仁师法唐容川小柴胡汤加减方,以和表清里,气血并调,方中增降气清热化痰二陈汤、枳壳、桔梗、瓜蒌仁、桑白皮,是权变矣。
二方合为柴胡桂枝汤,成肇仁喜于方中加生龙骨、生牡蛎,治疗妇人更年期阵发性烘热、汗出诸症。张锡纯云:“桂枝可理肝木之郁使之调达”,故桂枝、白芍相配不仅滋阴和阳,更理肝调脾,柴胡、黄芩、半夏相配,不仅解郁清热和胃,更通调三焦,行气布津,故二者相合,宜于更年期妇人阴阳失和,气津失调,肝脾不和诸症。因阴阳失和,阴不涵阳,虚火易于上冲而见烘热,故加生龙骨、生牡蛎以滋阴敛火;气津失调,或见汗出,或见尿频等,故加女贞子、旱莲草、仙鹤草以养阴敛津,加缩泉丸以助膀胱气化。
方证寒热虚实辨
方证的寒热虚实变化是依据“证”在疾病演变不同阶段的表现决定的,如张仲景辨胀满:“腹满不减,减不足言,当下之”“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药(张景岳谓温即言补)”,同为胀满,有虚有实,因而证异,实胀宜大承气汤,虚胀宜厚朴生姜甘草半夏人参汤。故成肇仁认为寒热虚实犹如方证的四维,但其变化颇为复杂,须仔细分辨。
寒热之辨,明代医家缪希雍认为无论寒热均需“察其源”,知源方能定热之虚实,寒之内外。
虚实之辨,清代医家章楠认为“虚”宜审阴阳气血孰者为虚?“实”宜察风寒暑燥火何邪犯之?经络脏腑,何处受邪?缪希雍、章楠之言,实为辨析寒热虚实之纲领。
寒热虚实治当遵清代医家程钟龄“贼则宜攻,子则宜养”之旨。如表之寒热者宜发汗,汗则有辛温、辛凉之异;里寒者宜温散,里热者或清或下等;实者宜凉宜泻,外有余,可散其表,内有余,可攻其里,气有余,可行其滞,血有余,可逐其瘀(《类经》);虚者宜补宜温,表气虚者,宜益气固表,中气弱者,宜补中益气,真阳亏者,宜扶阳,真阴耗者,宜滋阴等。
以上为常,亦有变法,如同一脏腑的虚实,其治又有不同,清代医家唐大烈言:“治肝虚者,直补其肝,以御外侮;治肝实者,先实脾土,以防滋蔓,此正治也”。可见,虚实之治不单为补泻本脏,更与相关彼脏存在补泻。
此外,明代医家张景岳更言“实中复有虚,虚中复有实”,当然寒热亦有错杂,其治或有先后,或有相兼,不可不知。
寒热虚实首重辨析,理清源流,次谈治法,知常达变,于此,或可执简御繁。成肇仁认为,每一方证均有其寒热虚实的变化,熟悉每一方证是辨证的基础,而方证的寒热虚实变化却是辨证的核心,二者相辅相成。兹录喘证验案一则,以阐明虚实兼挟之语。
喘证案
高某,女,66岁。2018年1月24日初诊,诉胸闷、心慌、气短、便秘、失眠,去年8月行心脏支架术。舌暗红,苔黄腻,脉弦结。
处方:瓜蒌仁30克,杏仁10克,生石膏20克(先煎),熟军6克,法夏10克,茯苓神各15克,炒枣仁15克,太子参15克,炒苏子15克,当归12克,陈皮10克,炙甘草6克。八剂,颗粒剂,开水冲化,分三次服。
2018年1月31日二诊,上证明显减轻,但仍时有胸闷、背痛,舌脉同上,守上方去石膏,加麦冬15克,黄芩10克。八剂。
按:本证似属心肺气虚,验之舌脉,当不尽属虚,反以肺气不宣,腑气不通为主,属虚实相兼,以实为主之证,故书宣白承气汤合二陈汤,并少加养心益气之品,以顾其虚。临证不可虑其年高、气短而不问便秘、验之舌脉,投生脉之类。
正如《伤寒论类方·自序》言“盖方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化”是对证与方证关系的高度概括。
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