痤疮大多与雄激素、皮脂腺及毛囊内微生物密切相关。此外，遗传、饮食、胃肠功能、环境因素、化妆品及精神因素亦与本病相关。目前西医治疗以外用加口服维A酸类、抗生素及激素类药物为主，药物副作用大且疗效难以持久。痤疮虽病变在局部，却为身体整体失衡在局部的表现。临床许多女性患者的症状表现与妇科的生理周期密切相关，提示血瘀在本病发病过程中起重要作用。
黄煌教授依据方证相应的原则，从整体辨体质入手，常用桂枝茯苓丸治疗痤疮，临床疗效颇佳。以下介绍黄煌教授运用桂枝茯苓丸治疗痤疮的4则较为典型的病案，以飨读者。
一、验案举隅
病案1
姚某，女，26岁。初诊日期:2012年1月31日。
体貌:体型中等，面黄唇暗，目眶暗。患者面部痤疮6年，缠绵难愈。平素口干伴腹胀，小腿肌肉发胀，四肢冷，失眠，大便干结;有乳腺小叶增生病史，月经正常，经前乳房胀。刻诊:面部痤疮疮体小、色暗红、有硬结，伴见下肢皮肤干燥、毛孔粗，左下腹压痛;舌暗、苔腻，脉滑。
辨证:瘀血内蕴;治法:活血化瘀;方以桂枝茯苓丸加减。处方:桂枝10 g，肉桂5 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，茯苓15 g，川芎15 g。15剂。每日1剂，水煎服。每周服药5天停2天。
二诊(2月21日):面部痤疮减少，色转淡，体质量减轻1 kg，睡眠改善，精神好转，经期乳胀感减轻。刻诊:平躺时心悸，小腿胀，下肢皮肤干燥，左下腹压痛减轻;舌质暗、苔腻，脉滑。原方续服15剂。煎服法同上。
三诊(8月7日):上方间断服用至今痤疮已控制。四肢冷改善，但睡眠时好时坏，下肢皮肤干燥好转，左下腹压痛基本消失。原方续服15剂。煎服法同上。
病案2
黄晶，女，35岁。初诊日期:2011年5月16日。
体貌:体形偏瘦，皮肤白，面红。
患者痤疮病史多年，经前加重;纳、寐可，时有便秘，小腿偶抽筋;月经周期、经期正常，量可、色深红、血块多，经前乳房胀，常腰背酸痛。1个月前行子宫肌瘤摘除术。刻诊:痤疮以前额、下巴、前胸为重，疮体饱满、色暗红、有硬结;两少腹硬，按之有抵抗感;舌淡红、舌底静脉瘀紫，脉滑。
辨证:瘀血阻络;治法:活血通经;方以桂枝茯苓丸加减。处方:桂枝15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，牛膝30 g，制大黄5 g。15剂。每日1剂，水煎服。每周服药5天停2天。
二诊(6月27日):大便通畅，痤疮稍有改善，但仍有新生;腰酸痛基本消失;睡眠差，两少腹按压有抵抗感;舌淡红、舌底静脉同前，脉滑。上方加川芎15 g。15剂。煎服法同上。
三诊(8月8日):痤疮明显减少，月经颜色转红，血块减少，仍时有便秘，失眠，两少腹按压抵抗感减轻;舌淡红、舌底静脉瘀紫减轻，脉滑。原方续服。煎服法同上。
病案3
张某，女，30岁。初诊日期:2012年1月3日。
体貌:体型中等，皮肤白，毛孔粗。
患者面部痤疮15年，伴大便偏干;月经周期40天，经色暗红、有血块，经前腰痛。刻诊:痤疮以下颌部最为严重，疮体饱满、暗红发紫、有少量脓头、后颈背部痤疮略多，满面油光;下肢皮肤干燥，汗毛重，四肢冷，左少腹压痛;舌淡红、舌底静脉曲张，脉弦。
辨证:瘀滞血阻;治法:活血调血;方以桂枝茯苓丸加减。处方:桂枝15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，赤芍15 g，制大黄5 g，生麻黄5 g，葛根30 g，川芎15 g，生甘草5 g，干姜5 g，红枣20 g。15剂。每日1剂，水煎服。每周服药5天停2天。
二诊(3月17日):痤疮疮体缩小、颜色变淡、脓头基本消失，现偶有少量新生痤疮;经前腰痛好转，大便正常;经期第4天，量多、血块多，左下腹压痛减轻。原方继服15剂。煎服法同上。
病案4
金某，女，27岁。初诊日期:2012年12月25日。
体貌:体型中等，面色略黄，多油光，口唇周围色暗。
患者面部痤疮病史多年，伴情绪急躁，大便偏干;月经周期、经期正常，月经量少，经前头痛，常腰背酸痛不适，自述查性激素指标为正常范围。B超示甲状腺小结节，有乳腺小叶增生史，母亲有脑梗死病史。刻诊:痤疮疮体色暗红饱满、有结节、出脓头，下肢皮肤干燥、毛孔粗，少腹压痛;舌紫暗，脉沉滑。
辨证:瘀血凝滞;治法:化瘀消滞;方以桂枝茯苓丸加减。处方:桂枝15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，制大黄5 g，怀牛膝30 g，丹参15 g。15剂。水煎，1剂药服2天，每晚临睡前服。
复诊(2013年1月29日):原有痤疮结节已消，疮体颜色变淡，仍有少量新生痤疮;经前左侧乳房胀痛，腰酸痛减轻，两少腹压痛减轻，舌淡红，脉滑。原方续服15剂。煎服法同上。
二、方证分析
2．1原方出处与制方原理《伤寒论》《金匮要略》有与痤疮类似症状的记载，如《伤寒论》中“面色反有热色”与痤疮患者的面红在部位上一致;《金匮要略》中“邪气中经则身痒而瘾疹”与痤疮面部的丘疹类似;同书“风强则为瘾疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”与痤疮面部瘙痒以及结节、瘢痕等类似。
桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》:“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”
本方是经典的活血化瘀方，方中桂枝为君，取其辛温能温通血脉、化瘀行滞。桃仁甘苦而平，能活血化瘀，助桂枝化瘀消癥为臣;牡丹皮、芍药既能活血化瘀，又能凉血清热，茯苓利水渗湿、健脾益胃，共同为佐。以上五味合用，共奏活血化瘀消癥之功。
2．2方证
桂枝茯苓丸后世多用于妇科癥瘕的治疗。事实上本方在临床适用的疾病谱非常广泛，涉及内科、外科、妇科等各个方面，根据“有是证用是方”的原则，凡见瘀血证，黄师常用本方，且屡获良效。在治疗痤疮方面，黄煌教授认为本方适用于痤疮颜色暗红、疮体饱满硬结、瘢痕结节久不消失者，在治疗部位上以面部为主，适宜人群一般为体格较为健壮的青年人。伴见证主要包括以下几个方面。
(1)面证:面色多红(潮红或暗红)，面部皮肤粗糙，鼻翼毛细血管扩张，眼圈发黑，唇色暗红，舌质暗紫、舌底静脉怒张等。
(2)腿证:皮肤干燥易起鳞屑，下肢皮肤更为明显，或小腿易抽筋，或静脉曲张，或皮肤色暗，膝盖以下发凉，易生冻疮，足底龟裂、鸡眼。
(3)腹证:腹部大体充实。大多脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗伴有压痛。易见腰痛、腿疼、痔疮、阑尾炎、盆腔炎、前列腺肥大等病变;易头痛、失眠、烦躁、发怒;易记忆力下降，思维迟钝;易便秘。
以上4案桂枝茯苓丸证的表现十分明显，因此应用后取得明显效果。在应用剂量方面，黄煌教授多遵循原书配伍比例，即五味药各取等份，常用剂量为:桂枝15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，赤芍15 g。
面部痤疮颜色深暗者，加川芎(如案1);腰痛者加牛膝，大便偏干或痤疮有脓头者加大黄(如案2);颈背部痤疮严重者，常合葛根汤(如案3)，取该方治“项背强几几”之意，且与《伤寒论》《金匮要略》治瘾疹多从风邪考虑相合;月经量少者，加丹参(如案4)。临证时若病情相互兼杂，上述加减法可合并应用。
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