桂枝加朴杏汤医案详解 2.2.1.3.

2.2.1 <药势>厚朴&桂枝汤加厚朴杏仁汤医案&桂枝汤加附子
2.2.1.3. 桂枝加朴杏汤医案详解
这个胡乱推括呢，就是《伤寒杂病论》里有太多太多其它的治咳跟治喘的方，那各有各的用途，各有各的辩证点跟它的匹配的状况，所以这个方剂呢就只能够用在桂枝汤症的引发的咳嗽或者是喘息啊。
那这个我们的讲义呢，原来的那一份医案讲义啊，就是好多页那个，那里面都是太太基本的，大家都回去自己看就好。那我收集的，我后来又拜托助教帮我再补了几条，就是我今天新发的那两个啊，桂枝汤加朴，‘桂枝加朴杏汤’啊，我那个标题还打错了，桂枝加朴杏汤的那个啊，这个，这个我们看这三个医案就好啦。
这个，第一个医案呢，这个闫云科的医案啊，它就是标准，比较标准的太阳表症，就是脉象是浮数无力的，所以还是属于桂枝汤症。然后那个人呢就咳嗽咳不停，那么这个人呢，他的这个，本来啊，一个桂枝汤证的人咳嗽咳不停呢，他看到这个病人，他是口渴，很想要喝冷水的啊，所以这样子的话看起来他觉得是，啊，不，不是不是，他恰好喝水，可是他发现那个人呢想要喝的是热水。然后呢他的那个痰呢又是比较稀的痰，而且遇到冷就咳。所以他觉得说这个人的咳嗽呢并不是肺太热的咳嗽，也就是这个人的咳嗽没有肺太热的问题。
为什么要这样说，因为如果是肺太热的咳嗽，就可能是要用‘麻黄杏仁甘草石膏汤’或者是‘小青龙加石膏汤’,就不是用‘桂枝加朴杏汤’了。所有他现在是判断这个人呢，没有这个寒热的问题，所以呢，就可以用‘桂枝加朴杏汤’。那他这个医案这样子，那后来吃了之后，他这个病人还是比较虚，所以他就加了一点党参跟附子调理，那这个都，那后来再用‘圣愈汤’，那就是另外一个补药啦。
这个医案后面呢就有他这个老师的评语，他就说，如果一个人呢，他的舌边很红啊舌尖舌边都很红，然后又很爱喝水，那么那个其实是这个人里面的痰饮已经化热了，那是热的痰，痰饮很多而化热那那个是‘小青龙加石膏汤’。那这个老师这样子写是为什么呢，其实‘桂枝加朴杏汤’的医案啊，常常评语就是写这一类的东西，就是一直在告诉你说，你不要忘记还有别的咳嗽药可以用啊。
就是他这个是因为这个闫云科呢他判断说，这个人不是真正的有热，所以才能用到，以桂枝汤为前提，用‘桂枝加朴杏汤’。那如果，这个人已经偏热了，那就是另外一种药了。所以这个是同学要知道说啊，用经方有经验的医师啊，都会一再的提醒学习者，就是这个汤的使用范围很窄，并不广，这样子。
那，另外呢，像刘渡舟这个呢，其实刘渡舟就比较能够把经方的用途推扩了，他，他这个也是一个看起来是桂枝汤症的表症，然后呢又有喘息啊，然后，而且是并发肺炎啊，然后用那个青霉素退了那个炎之后，还是一直在咳喘啊，那他就用的这个方子把它医好了。那刘渡舟的经验就是说，他就说本方用于呢‘風寒表不解而見發熱、汗出、咳喘，屢屢獲效’，就是这个汤呢特别有效的使用前提就是，是在桂枝汤症还没有解的时候，牵连的这个表不解，这个桂枝汤证用就很好用。
那下一个案子呢其实根本不是治咳嗽了，只是我们上一次在讲到杏仁这一味药的时候，不是说杏仁有在《神农本草经》写说它治什么，寒心奔豚嘛对不对？那这个寒心奔豚，我说我好像没有怎么看到治奔豚证用杏仁的方子，那可是呢，这边就有这个医者啊，他就用‘桂枝加朴杏汤’来治疗奔豚，那这其实就等于是，他当然有加檀香跟烏藥这个向下降的暖药来帮忙啦，但是基本上，就是用‘桂枝加朴杏汤’啊，还是发出把心阳宣到肺部，然后从肺部往下压的，这条路还是存在的。
所以就是从这个医案让同学看一下说，哦，杏仁其实是有可能帮助到这个奔豚的状况的。那后面的这个补述呢，他就是在讲到说啊，就是说桂枝加朴杏汤的用法都是‘新感引動舊病’，就是是感冒引发的这种咳嗽或者什么，比较适合用‘桂枝加朴杏汤’。那如果是什么，里面有寒饮的痰饮的小青龍湯證，或者是里面又干又热的麻杏甘石湯證。这些虽然也会喘，也会发热，也会恶寒，但是这些都不属于‘桂枝加朴杏汤’的范畴了啊。
所以同学就记得一下，，这个汤呢要用就要用的准。那比较，我们临床上比较适合的就是，你们家里面，如果谁感冒了总是会咳很久的，那你就先加啊，一般家常的用法上来讲的话这样子是比较容易的。
那再来呢，我们，他就是后面有一条，我们在这里带过一下，说‘凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也’。这个就是我们上次讲到那个酒客啊，不喜欢喝甜甜的桂枝汤有提到这个事情。那这个桂枝汤喝了吐这个事情，这个礼拜啊，因为在跟助教啊慌慌张张的在准备一些医案讲义，所以呢不小心也瞥到一个故事啊。
就是，说是从前在大陆啊，有一次他们是，庆祝这个有名的中医啊这个蒲辅周先生的100岁生日啊，所有的人都，很多医生都聚在一起，那那个时候呢，就有一个啊雷先生的儿子啊，他是被诊断说他有胃溃疡，那这个小孩呢就是一个很爱喝酒的小孩。
那经方家，其实有的时候不要说家，学习经方的人有时候会有一些用药的习惯性药方，比如说在经方里面的治胃溃疡非常好用的药物是什么呀？就是黄芪建中汤，因为黄芪建中汤能够让胃里面破掉的伤口赶快愈合，所以它很能够修补胃跟十二指肠的那个破孔，所以经方的，经方的使用者呢，会对胃溃疡会有习惯性的用黄芪建中汤。
那如果是时方的话呢，以方剂来讲啊，跟黄芪建中汤的路子最像的是归脾汤。就是那种有胃溃疡病史的人他胃有时候会痛一下痛一下，那吃一点归脾汤，就每次吃1.5公克就好，那个科学中药1.5公克就好，他的那个痛就会很久都不会再发作了啊，就是路子是很像的。
那当然，到现在的话，我也，我不会说很推荐一定要用黄芪建中汤，因为最近几年吧，大陆有一个什么？李可啊，李可这位老中医，他说他用那个，用三味汤的效果还更好，就是他们那个是说人参这味药的死对头是五灵脂，是一种鸟大便，就是这个五灵脂是一种鸟大便。就是人参如果遇到五灵脂的话，它的那个药性就会散掉，但是呢五灵脂刚好就可以帮助人参不把人那个补爆掉。就是人参是很容易把人家送丢的那种，就是把人家吃得那个被那个气塞掉的药，那放了五灵脂就不会塞啊。
那他就是用这种人参怕五灵脂这个结构啊，就是把人参跟五灵脂做成药丸啦，然后吞下去，结果现在发现是治胃溃疡，可能是人参根五灵脂这个结构是还更快啦。就是五灵脂是一种，单独来看五灵脂，是一种破淤血的药，就是五灵脂破掉淤血，人参就补进去哦，那是可能还更快一点。
就是，所以，现在感觉有很多选择的啦，理路上都是对的，只是可能有些越来越有医者发现好像更明显更有疗效的方法。那所以呢，那个就有一个医者啊，就看到胃溃疡啊，然后呢其实那个人的舌苔是又厚又黄啊，脉就是跳得很快，就是有湿热的状态，可是就有医者就开黄芪建中汤。
那黄芪建中汤是什么呢，就是，黄芪建中汤是小建中汤加黄芪嘛。那小建中汤是什么？小建中汤是桂枝汤里面芍药加倍，再加麦芽糖。那，那结果呢，那个，那个得胃溃疡的人呢，可是因为他喝很多酒啊，所以有湿热啊，是那种体质，那吃了黄芪建中汤以后呢就吐血啊，就是，就喝了之后，喝了直接就开始就狂吐啊，然后呢吐到，吐到说一个饭碗都装满以上的血，然后送医急救哦。所以就是如果真的是有那种体内有湿热的人啦，就是有可能会引发到这样的状况，所以跟同学大概提一下。桂枝加附子汤
那么，呃，我们，接下来我们再看啊，下面一条，这个‘太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。’其实讲到这一条就顺便要跟同学介绍附子这味药了。那附子这味药，其实讲来讲去都将不完啊，因为好像常常，我的话是好像常常要用到的。
那这个，首先啊，它是太阳病给他发汗了，我们都说，桂枝汤很温和，所以不称为发汗，那用了麻黄，让人的汗孔被撑开，汗水流出来，我们才称为发汗啊。但是我们这个地方其实也不用那么严格的限制是桂枝汤还是麻黄汤，因为这跟人的体质也有关系。
就是啊，有的时候你用了这个桂枝汤或者麻黄汤让这个人出汗，然后呢这个人如果本来就是一个阳气虚的人啦，他这个汗一出啊，他的人就会产生一种脱阳的状态。当然桂枝加附子汤还不是比较严重的脱阳，桂枝加附子汤只是我们称作为表阳虚的脱阳，真正到里阳都没有了，他还有真武汤来救。
就像这个地方说的都是比较粗浅，就是桂枝汤跟麻黄汤造成的这种伤害或者副作用啊到底是属于小的，那这个，如果将来是大青龙汤的话，那你就是煮大青龙汤的时候，旁边就是真武汤伺候着，因为有可能大青龙汤那个发的力量非常强，人会一下子虚掉，要真武汤帮他复原这样子。
那我们姑且，如果照原文来说的话，发汗就应当用麻黄类的药来发，那一发呢就可能发过头，那这或许也是汉朝时代的所谓庸医所为，因为张仲景在写了麻黄汤之后，马上就有连续补足很多条，在说明什么样的情况一定不可以用麻黄，就是张仲景是非常非常谨慎的。什么‘尺中迟者，不可发汗’，‘咽中干者，不可发汗’，就是什么，就是很多很多状况。只要你的这个内，比较里层的能量比较不够的人，绝不会随便给你乱用麻黄的啊，张仲景是很小心的。
但是呢这个年头，这个症状我根本不一定需要用到麻黄汤就看得到，我就说曾经有，有过一个人啊我遇到，他是有那个，大概是用所谓摇头丸之类的东西，其实那个人如果我现在回头再想，我就觉得我应该早就发现才对。
因为那个人就是啊，人坐在我面前，我没有办法看到他是长的什么样子。就是你知道我们中医说，一个人如果忽然很生气伤到肝，你会隐隐约约看到他的脸绿一下，所以我们会留下脸发绿，气到脸发绿这种话，就是人的五脏有某种病变的时候，我们会，不是用肉眼，而是以一种直觉的，就是你会把脉之后，你也会变得能看气色，就是把脉把一段时间就会看得到气色，也就会看到那个人好像有一个肉眼之外的颜色在他脸上。
就像很多人会说，肾虚的人脸色要发黑，因为肾的求救信号是黑的，那可是有些人就是说可是他很白啊，你看那些洗肾的患者都是惨白啊，不黑呀。可是那种人就是有时候如果跟他在一个房间，一进门打个照面，你没有仔细看他的脸，你就会觉得他的脸色怎么那么暗沉，就是虽然白可是却是一种好像不够亮的那种感觉，就是有一个直觉的颜色会掺杂其间。
就像如果你看我们穿衣服啊，如果是穿纯棉的衣服跟穿尼龙的衣服，就算是一样白的衣服，你会知道那个尼龙的衣服感觉比较不白，你有没有那种感觉，就是那个白的感觉是很奇怪的。就是有一种暗沉的调子，不是它在什么光谱分析够不够白的，而是说天然纤维跟合成纤维那个颜色的那个鲜艳度的感觉就是不一样。
那所以那个患者，也不能说是患者，只是刚好遇到，就是在我面前，我都没有办法看到他长的什么样子，就是他那个脸色已经有一层黑云，你知道，就是让人很难读取他实际上的五官是什么样子。那因为是什么有一点头痛，有一点伤风，我就开桂枝汤，然后那个人吃了桂枝汤以后就狂汗不止，就躺，就靠在那边冒冷汗，那我才知道其实阳虚的人，真的阳虚到底的人，光是桂枝汤就可以让他脱阳了，还不一定要用到麻黄汤呢。
那，那这个，所以呢，发了汗之后，当然，就像有些人如果阳虚，像那种如果吃了很多生菜水果的人，凡是用麻黄剂之外，用一点其它的那种补心阳的药伺候着，不然的话，麻黄汤一吃，马上就胸口开始心悸，那就是心阳不足。
那我们的汗里面的阳气是从哪里来的呢，其实是从，我们都说，从桂枝汤里头我们就知道，这个血管里面，就是阳气本来是心脏通到血管，当然不是说只有心脏有阳气，我们是说汗的阳气是从血液来的，就是血液再分化到表面，然后再出来。所以汗跟血跟心脏的能量是结合在一起的，我们通常这样看待他。那发了汗，心阳虚了，然后呢，心阳虚的话它其实就不足以输布到我们的这个能量的末端，那末端就我们姑且算我们皮肤的表面啦，那这样的话我们皮肤的表面的能量就不够了，那皮肤的表面的能量太虚的时候会有什么状况呢？就会有这个人的皮肤啊都，汗孔全部都垮掉了，所以它不能够收束它自己。于是汗孔垮掉这个人的汗水就滴滴答答这样子流出来，那那样子就是你会看得出来那种亡阳的汗是怎么样子。
因为我们前面啊，我们读桂枝汤的医案的时候也在说桂枝汤治疗一种营卫不和的自汗，有没有一点点印象，应该是后面的条文，但是我们医案已经先看到了。那桂枝汤治疗的营卫不和的自汗啦，那个人莫名其妙，就是每天下午或者什么时候就忽然一身大汗，可是那个人发完大汗并不会有那种很虚的感觉，而这个桂枝加附子汤的大汗呢，就是那个人一面流汗一面那个人本人会觉得好像什么地方开始有损到的感觉，就是在气的感觉上面是觉得受损的。
就像我，我不是说你汗多就一定要这个药，像我们小助教有时候跟我讲说在学校练剑道，出身大汗，好爽哦。那你好爽你何必吃药？所以那个就没关系嘛，但是如果你汗很多，然后就是那个汗多而不止，然后人随着这个汗水而虚下去的话，那就是合乎桂枝加附子汤症了。那这个汤要叫做桂枝加附子汤，不称之为桂枝附子汤，因为桂枝附子汤是另外一个篇章的汤，那个是治风湿病的啊。
那这个，那这个“其人恶风”，这个人如果他这个表阳太虚的话，哦，当然就会很怕风了。那，那如果就是风吹到，当然这也可以在暗示什么呢？暗示这个人他的感冒也没有好，因为汗孔全开的这种发汗，风邪这边出去，打个转又回来了，你知道吧。就是很虚的人汗孔全开的发汗是不会好的，风邪根本就是出门看一看又走回来啊，就是没有什么实际上的疗效。
那‘小便难，四肢微急，难以屈伸者’，这都是当一个人的津液都随着汗水而亡失的时候，他的津，我们说人要有足够的津液润养我们的肌肉，我们的筋才会松。那润养我们的津液不够了，人就会觉得身体紧紧的啊，四肢就有点好像动起来不舒服，觉得绷紧。那水分都从汗孔排掉了，你当然就没有足够的水分去变成尿了对不对？所以呢，小便就会比较难，那这是这个汤的大概的主症，那我们休息一下再来继续上。