伤寒论.第96条

伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦、喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或协下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（《伤寒论》.第96条）。

作者：蒋远东

本条文是一个综合性的条文，讲的是少阳伤寒和少阳中风的治疗方法。如果在少阳伤寒或者说少阳中风的时候遇到本条四证七或中的任何一证就可用小柴胡汤治疗。

本条的“伤寒五六日，中风”是太阳伤寒五六日或者说太阳中风五六日转属少阳，而不是太阳伤寒五六日又中风。这里的伤寒五六日，中风是古文的一种行文造句的形式，是伤寒五六日或者说中风五六日的缩写，它是一个并列句。伤寒五六日中风是说无论是太阳伤寒或者太阳中风五六日，只有现少阳四证中的任何一个证都可以用小柴胡汤加减。七或是作者举例说明小柴胡汤的加减。

《太阳病中篇》第4条讲：伤寒一日，太阳受之，脉若静，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。第5条讲：伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。程知在讲伤寒传经的时候讲：伤寒一日太阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之，四日太阴受之，五日少阴受之，六日厥阴受之，实际上也是讲了一个大概，讲的是普遍性的东西。第10条讲：风家不了了者，十二日愈；这个讲的就是太阳伤寒或太阳中风的一个特殊性的东西。今伤寒五六日是一个约数，意思是说最迟也要在五六日的时候，整个太阳伤寒或太阳中风在少阳经腑中才能显现出来；换句话说在五六日的时候，如果出现本条四证中的任何一个证状都说明这个太阳伤寒或者说太阳中风已经转属少阳了。

少阳病是一个半表半里的病，用华佗的话讲，这个病就在皮与肌之间，即在肤中；用一句最通俗的话讲就像一块肉一样，与毛相连的叫皮，皮主太阳；最里面的瘦肉叫肌，通常叫肌肉；肌肉主里。这里的肤就是皮与肌肉之间的肥肉。我们把皮与肌肉之间的这个肥肉按层次分，它就在半表半里，主少阳。华佗讲：伤寒一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日在胃。

从《十二经络循行图》中可以看出，少阳经除两个鼻孔以外，其余五孔都是它开窍的地方。七窍指的是：两只眼睛，两个耳朵，两个鼻孔，一张嘴。少阳除过两个鼻孔外，下阴也是它开窍的地方。由此可见，这些裸露在外面的与表紧紧相连的即为半表；从《医林改错》中可以看出，肝胆是通过总提与脾胃相连的。脾胃又在里，即为半里，所以说，少阳病在半表半里。当病人在叙述病情，提到上述孔窍和阴部的时候就要想到少阳病；当病人在叙述病情，提到肤和肝胆、协下的时候就要想到少阳病。

少阳病是一个进可以入阳明、太阴，退可以入太阳的一个病。当太阳伤寒、寒邪闭表的时候，阳明胃热就会抗邪于表；当太阳伤寒、寒邪入里的时候，阳明胃热就会抗邪于里。当太阳中风热邪在表的时候，太阴脾寒就会抗邪于表；当太阳中风热邪入里的时候，太阴脾寒就会抗邪于里。正邪交争，往来寒热就是这样形成的。少阳在这里起了一个迎来送往的作用，邪气来了它欢迎，正气来了它欢迎；邪气走了它欢送，正气走了它也欢送，这个就叫疏泄。

所谓往来寒热实际上也叫寒热往来。当太阳伤寒的寒邪侵入体表的时候，即邪气占上风的时候，病人感觉到的是一阵寒；当正气战胜了寒邪的时候，病人感觉到的是一阵热。相反，当热邪进入体内的时候，病人感觉到的是一阵热；当正气战胜了热邪的时候，病人感觉到的是一阵寒，即为往来寒热。往来寒热是正邪交争的结果；往来寒热是少阳病的第一个特点。

胸是少阳脏腑，即肝胆所在之处。确切的说这个胸指的是膈膜的下面，因为，胸膈上面是心肺，胸膈下面是肝胆的所在地（见《医林改错》）。协是少阳经所过之处。当少阳经腑有病的时候，少阳经或者说少阳腑就会感到不舒服。少阳肝胆属木，木主疏泄。少阳经腑不舒服是少阳疏泄有过之而不及而导致胸胁苦闷。满是一个通假字，苦满的满通闷。胸是少阳肝胆寄宿的地方，协是足少阳胆经和足厥阴肝经讲过的地方，所以，胸胁苦闷。胸胁苦闷是胸中苦闷与协下苦闷的总称。胸胁苦闷是少阳病的第二大特点。

默默不欲饮食的默默是默默无语的默默，默默不欲饮食是既不想说话也不想喝水吃饭。默默不欲饮食是对寒伤少阳的一个描述，是情绪低落的一个表现。因为，足少阳胆经和足厥阴肝经都要从头而过，寒邪会影响到人的大脑，即影响到人的情志。默默不欲饮食是少阳病的第三大特点。

《医林改错》讲，胆是附着在肝的第二叶上面的，在人体右侧。肝的后面与脊柱相连，上面与总提相连，总提提肝胆，总提在胃管靠津门处。当肝胆有热的时候，说明阳明胃经也有热。阳明胃腑的胃气上冲才会影响到肝胆。胆属木，胆是寄生在十二地支的子上面的；心属火，心寄生于十二地支的午上面的，子午相冲，胆有火能冲心火而动，故而心烦。喜呕是胃气上冲的表现，当胃火上炎，胃气上冲的时候，胃热熏蒸到心的时候，心中烦乱不安，心里老想呕，即为心烦喜呕。心烦喜呕是少阳病的第四大特点。

由此可见，张仲景从不同的角度把少阳病对人体的影响作了一个描述。意思是说，无论太阳伤寒还是太阳中风因转属少阳只要出现这四大情况中的任何一种都可以用小柴胡汤主之。第101条讲：伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具。

小柴胡汤方：

柴胡半斤、黄芩3两、人参3两、半夏（洗）半升、甘草（炙）3两、生姜（切）3两、大枣（擘）12枚。

如果以3克为一两来计算的话，柴胡半斤就是24g；小柴胡汤中用大剂量的柴胡主要是疏肝理气，清肝胆实热，治疗协下痛。柴胡是少阳病的主药，如果用于升阳一般用量在5g左右，见升阳益胃汤；如果用于补中一般用量在10g左右，见补中益气汤。我听一位中医老师给我讲，升阳和补中用柴胡杆杆，清热用根根。但在现实生活中，用杆杆的时候，药店里面卖的尽是根根；用根根的时候，药店里面卖的尽是杆杆。柴胡的出产地也很多，我的看法：尽量用当地药材，“一方水土养一方人”，当地人用当地药材不失为地道药材。

柴胡清热主要是清半表半里的热，止往来寒热。黄芩清热是清全身的热，即清诸热。方中用小半夏汤（半夏、生姜）主要是化痰饮、除寒湿而止呕逆。用人参补虚而止渴。用大枣以健脾胃。用甘草以和药性。

如果我们把小柴胡汤中的半夏和大枣都看着是3两的话，该药共计26两。张仲景是东汉时期的人，东汉的1两相当于现在的13.96g，约等于14g。如此算来有364g，相当于现在的7两多。一斗二升水相当于用现在的12斤水。煮取六升即减半。去渣。再煎是把剩下的6升药汁在煎。所谓煎是用大火去煎熬。取三升，温服一升，日三服。由此可见，小柴胡汤的煎制是特别讲究的，12斤水相当12瓶矿泉水那么多的水，熬减半，再煎一半下去，每次服要服相当于一矿泉水瓶那么多的药，而且在一天之内要把这一副药服完，每隔4个小时服一次，日三服。即本条讲的：上七味，水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎，取三升，温服一升，日三服。

前面讲了小柴胡汤的四大证，现在来看小柴胡汤的七或与加减：

或一：或胸中烦而不呕，去人参、半夏加瓜蒌实一枚。

烦是热，小柴胡汤本来就有治心烦喜呕的作用，这里的或胸中烦而不呕，是肺上有热，心与肺同在膈上，是上焦热影响到心肺了，所以胸中烦而不呕。去人参是因为肺上有热的人忌用人参（见《药性赋》。半夏是一个燥性的药，是阴虚，血热，燥咳，咳嗽少痰的人的禁品（来至网络）。因为，上焦有热，半夏又是一味辛燥的药，所以，胸中烦而不呕是一个燥热，说明肺上没有寒饮，故而去半夏。《药性赋》讲：瓜蒌子下气润肺喘兮。瓜蒌实是瓜蒌子和瓜蒌壳的总称。瓜蒌实是下逆气的药，能润肺止渴而平喘，是一味清肺气热而且能止渴的药。从小柴胡汤的用药可以看出，这里讲的是太阳中风或者说太阳伤寒因转属少阳后，热入了肺了，即小柴胡汤证的渴是肺热引起的。这里的渴是胃气上冲，肺实引起的渴，即肺中的气太多了引起的口渴。所以，本条在第一个或中就讲了：或胸中烦而不呕，去人参、半夏加瓜蒌实一枚，瓜蒌实是清气分热的。

或二：或渴，去半夏加人参合前成四两半，瓜蒌根四两。

渴是阳明有热，胃中干燥，亡津液引起的，但少阳口渴是肺上有热；这里的渴是热把肺津液灼烧了，是血分中有热。所以用人参来大补元气，实际上是用人参来大补肺津液。不用半夏，是因为半夏是一味燥热性的药，不利于清肺热。瓜蒌根又名天花粉。《药性赋》讲：天花粉解黄疸毒痈，有消渴化痰之功。从这两个或中可以看出，一个用的是瓜蒌实，一个用瓜蒌根。用瓜蒌实的是在清气分中的热，用瓜蒌根的是在清血分中的热。上面讲的是肺气虚了，这里讲的是肺阴虚了。所以，一个用的是瓜蒌实，一个用的是瓜蒌根。因为，金能生水，肺为金，肺金能生肾水，肾水能制火而止渴。

或三：若腹中痛，去黄芩加芍药三两。

黄芩清诸热，更能清肺热。肺在上所以用黄芩，今腹中痛，腹在下所以不用黄芩。从《人体解剖学》中可以看出，上腹部是胃，下腹部是膀胱和肾，大腹是大小肠；足厥阴肝经要走人体下焦的阴器过，这里的腹中痛是肝气不舒引起的少腹疼痛。芍药微酸，能收能敛有利于肝经。芍药是一味专入肝经而疗腹痛的药（见《药性赋》）。若腹中痛，去黄芩加芍药三两。

或四：或协下痞硬，去大枣加牡蛎四两。

协下是肝胆本经所过之处，肝胆属木。大枣本为健脾之用。脾属土，木克土是正克，协下痞硬是脾实而不受郁木所克。去大枣的目的是以泄脾土之实气而缓脾痛。用牡蛎软坚化积以行肝木之气，故协下痞硬，去大枣加牡蛎四两。

或五：或心下悸，小便不利，去黄芩加茯苓。

这里的心下悸是有寒水停在胃中了，胃出现痉挛了。黄芩是一味走上焦的寒药。现在的心下悸本来就是寒引起的脾不运化，小便不利。所以就不能在用寒药了，即不用黄芩，而是用利水的药来利水。水走动后，寒自然就消失了，心下悸自然就解除了。从心下悸，小便不利中可以看出，加茯苓利的是胸膈这个地方的水。胃在心下，心下悸，小便不利是胃中有寒，即有寒水停在胃上了。《药性赋》中讲：茯苓利水多在胸膈之有眚（sheng），眚是膈膜这个地方。

或六：或不渴，身有微热，去人参加桂枝三两，温服微有汗则愈。

人参能大补元气，止渴生津；不渴就不必要在加人参了。身微热是太阳中风的表证未解，取桂枝汤中的桂枝以解表故，所以，加桂枝三两以解其表。用温服的方法来取其微汗则愈。这里的加桂枝实际上是小柴胡汤合桂枝汤去芍药的组方。

或七：或咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

咳是肺热。《药性赋》讲，人参虽能大补元气，止渴生津，如果有肺上有热的人就不能用。因为，人参是一个大补肺气、引热入肺的药，服后更咳。大枣是一味健脾养胃的药，脾胃属土，土能生金，肺属金，即用了大枣后会间接地加大肺中的热量，会使人更咳。咳是肺热向外发散的一种表现。《药性赋》讲：生姜主乎发散。所以在咳的时候就不能在用生姜。这里的咳是肺阴虚引起的咳，实际上是嗽咳。因为，咳的声音要比嗽的声音大一些，嗽的声音要比咳的声音小一些。咳是热，嗽是寒；所以这里去生姜加干姜。干姜是暖中的，即干姜是驱寒的。五味子是一个收敛性的药，主嗽咳。《药性赋》讲：五味子主嗽咳。由此可见，这里的咳是寒引起的咳嗽，即嗽咳。