伤寒论.第123条

太阳病，过经十余日，心中温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时，自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与。但欲呕，心中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕，故知极吐下也。（《伤寒论》.第123条）。

作者：蒋远东

太阳病，过经十余日是说本条的心中温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦的病已经离太阳病有十余日了，从本条文可见本病已经陷入阳明了，即不在是太阳病了。《太阳病中篇》第4条讲：伤寒一日太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。本太阳病从时间和证状上都已经转变了，即为传也。

这里的心中是一个泛指，泛指上焦。从本条文的描述中可见，这里的心中主要指的胃，同时也与心有关。温温是心里烦乱而不舒服的一种感觉，这个感觉就与心就有关。有注家认为这个温温是一个口字旁的温，是嗢（wa）嗢欲吐。嗢通哇。嗢嗢欲吐就是哇哇欲吐。无论温温欲吐还是嗢嗢欲吐都意味着这个吐与心，与胃有关。具体的讲，这个温温欲吐就是心情烦乱，胃里面不舒服，想吐而又没有吐出来，倒吐不咽的。而胸中痛是病人欲吐的时候，伴有胸痛。这个胸中痛有两种可能，从客观上讲是胸阳不振，即心阳不振；从主观上讲是极吐下的药把胃刺激了。因为，二者都在胸中，所以，胸中痛。

呕是少阳病，吐是阳明病。阳明有热，胃热上冲，病人才吐。现在的病人处于想吐又吐不出来这么一个状况，即是温温欲吐。本条的温温欲吐是极吐的药把胃阳伤了，所以病人想吐、吐不出来，并伴有胸中痛。郁郁微烦是极下的药把心阳伤了。因为，心与小肠互为表里，当心阳不振的时候，邪气进入胃肠道后，腹微满，大便微溏。本病的寒热是人为的进入阳明了，与伤寒的寒热进入阳明是一个道理，不同的是伤寒的寒热是转属而来的，本条的寒热是人为的因素引起的。大便反溏是胃肠道里面有湿热，如果胃肠道里面没有湿热大便就不会糖稀。这里的大便反溏主要指的是极下的药导致寒湿进入小肠了。腹微满是小肠存在的地方胀满，小肠的胀满会引起情绪的波动。因为，心与小肠互为表里。先此时，自极吐下者是说在这以前用过极吐或极下的药。

至此，这段话的意思就很明了了。这段话的意思是说：通过问询才知道，这个极吐下后的病离太阳病已经很远了，这已经不是一个太阳病了，而是一个典型的坏病。这个病虽然是太阳病引起的，但在这期间，病人服过极吐、极下的药，才导致病人这个样子的。现在的病人之所以心里不舒服，情绪低落而且略带烦躁，想吐又吐不出来，想咽又咽不下去，胸中痛，腹微满，大便反糖都是极吐下引起的。本条的心中温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦实际上是个药物中毒。

极吐极下的药都是些刺激性很大的药，这些刺激性很大的药把胃伤了，所以，胃上才会不舒服的。这个胃上不舒服表现出来的是心中温温欲吐，而且胸中疼痛。胃不舒服影响到上焦的时候就是心情不畅，影响到下焦的时候就是腹微满，大便溏。腹微满与郁郁微烦是心与小肠之间的关系，因为，心与小肠互为表里。当情志不舒的时候，小肠的运化功能就会失调，大便就会糖稀。

本坏病主要坏在极吐极下上面了，是极吐极下的药把寒邪和热邪引到胃上把胃伤了。所以，本条讲与调胃承气汤。调胃承气汤中的大黄是用来涤荡邪气的，并能导邪气下行；芒硝能退邪热；甘草能解毒。《内经》讲：热淫于内，治以咸寒；火淫于内，治与苦寒。大黄苦寒，芒硝咸寒，二者并举能攻热泻火；又恐其速下，而佐以甘草，缓其中；恐其过下，故少少与之（见249条）。

若不尔者，不可与讲的是如果不是服了极吐极下的药，即不是心中温温欲吐、胸中痛、大便反溏、腹微满、郁郁微烦就不要用调胃承气汤。这里的若是如果的意思；不尔者是不符合上述症状；不可与是不要用调胃承气汤。

但欲呕，心中痛，大便微溏是对本条文中坏病的总结，这句话看起来象柴胡汤证，但它不是柴胡汤证。这句话是针对柴胡汤证讲的，柴胡汤有大小之分，小柴胡汤的四大特点是：往来寒热；心中苦痛；默默不欲饮食；心烦喜呕。大柴胡汤的三大特点是：呕不止，心下急，郁郁微烦。从证状上看，本病很像大柴胡汤证，但大柴胡汤证中没有本条的大便微溏。由此可见，这是一个阳明病而不是少阳病，所以本条讲：此非柴胡汤证。

本条讲的是吐，而不是呕。《呕哕篇》讲：呕而发热者，小柴胡汤主之；呕而胸满（men）者，吴茱萸汤主之；二者之间有本质上的区别。本条讲：以呕，故知极吐下也，讲的是从呕和吐上面也可以分辨到出来这个病，这是一个极吐极下引起的的病变，与柴胡汤证无关，与吴茱萸汤证也无关，当与调胃承气汤调胃即可。

调胃承气汤方：大黄（去皮、酒浸）4两、甘草（炙）2两、芒硝半升。水三升，煮取一升，去渣，内芒硝，在煮两沸，少少温服之。