伤寒论.第105条

伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（《伤寒论》.第105条）。

作者：蒋远东

伤寒十三日不解仍然讲的是伤寒过了六至七日节律不解，今伤寒十三日不解且胃中有热是伤寒有热而发于阳，发于阳者七日愈，发于阴者六日愈。今伤寒十三日不解是即将离开第二个七日节律，进入第三个七日节律的时候还未痊愈（见第七条）。

《合病并病篇》序言讲，六经有六经之证，六经有六经之脉。结合第104条来看，第104条伤寒十三日不解后面的脉证讲的是少阳阳明的脉证，讲的是少阳阳明不解，即病表证太阳，过的是太阴经。本条的伤寒不解，过经过的是太阳、少阳经，病在阳明，即在阳明胃腑。

   谵语是胡言乱语、说胡话。本条讲过经谵语者，讲的是过了太阳、少阳经后才谵语的。以有热也以的是阳明胃经、腑有热，是说这个谵语是因为阳明胃经或者说阳明胃腑有热才引起谵语的，即阳明胃经或者说阳明胃腑中的热通过血液进入脑神经了才出现的谵语；与太阳病的热入血室引起的谵语不同，太阳病热入血室引起的谵语，是其人如狂。《医林改错》讲，饮食入胃后，津汁水液是从胃津门进入津管的，津管有三个杈，分别入髓、入血、入膀胱。胃中的津汁水液上好的通过津管入髓入脑，其次者入血，再次者入于膀胱。故知谵语是胃热引起的，即胃热随津汁水液进入脑神经了。

   从本条文的第一段看，要止谵语就得除胃热，要除胃热就得用承气汤这一类咸寒或苦寒的汤药来下胃热，即本条文讲的：当以汤下之。这里的汤指的是大下承气汤和调胃承气汤。由此可见，血热与胃热有极大的关系。本条的伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热也，讲的是伤寒过了太阳、少阳经后不解，其寒入里化热了。这里的以有热也、是伤寒的寒邪入里化热后，与阳明胃热共并引起的热，这个时候就不能在用热药驱寒了。因为，寒已经变化成热了，要用苦寒或咸寒的汤药直入胃肠道涤荡胃热。

若小便利者的利表面上看，讲的是小便顺利，实际上讲的是小便频数。如果小便仅仅是一个顺利的话，大便就不会硬。因为，胃中有热，胃热会不断促迫使胃津管吸收饮食里面的水分，使饮食失去水分后而停留在胃里面。如果停留在胃里面的饮食有幸进入肠道，在被肠道吸收一次水分的话，出来的大便一定是干燥的，即大便当硬。

   前面已经讲了，寒邪入里化热与胃热共并后，胃上有热，小便频数，大便当硬，其脉当大。第186条讲：伤寒三日，阳明脉大。这里的阳明脉大讲的是胃家实，不更衣，大便难。可见，本条的小便利者，大便当硬，足以说明阳明胃腑有热了。

本条的而反下利讲的是在小便频数的情况下出现的下利，这个下利是拉肚子而不是湿热下利黏马桶。其脉协调而且处于平和状，即为脉调和。脉调和是缓下的丸药把胃热引到肠道里面来了，即胃热又强行的把有幸进入肠道的食物中的水分和肠道上面的水分吸收后通过大便排出，这是下利的形成；这个下利是丸药迫使胃热进入肠道引起的下利，是协热下利。

这里的丸药也有可能是医生处于保密处方而图利用承气汤做的丸药，承气汤本是一个下燥结的峻猛，做成丸药后，下燥结的力量就会减缓，同时，在体内滞留的时间就会变长。把汤药做成丸药，减缓了下燥结的力量，拉长了下燥结的时间，无形中就把上焦的热引起中焦乃至下焦来了。由此可见，本条的小便利，大便当硬而反下利，是汤药改丸药引起的。因为，汤者，荡也；丸者，缓也。

知医以丸药下之当然是通过调查了解到的，事实证明小便利，大便当硬，而反下利，脉调和者是用了缓下的丸药引起的。这个治疗是不对的，即非其治也。

若自下利是接着胃中有热，小便利讲的，意思是说没有误下，胃上本来就热，小便本来就频数，大便当硬，这个时候如果拉肚子，即为自下利。自下利是一个脾不运化的病，但在本条胃中有热的情况下出现下利，这个下利就是一个上热下寒的病。病在厥阴，其脉当微而厥（见《厥阴篇》。厥阴病的脉是微而厥，微是脉象，厥证状，在《脉决》里面就没有微厥这种脉，可见，本条的脉微厥是脉微而厥，脉微而厥是厥阴病，当用治疗厥阴病的方法去治疗。

今反和者是在胃中有热，小便利，反下利，脉微厥的情况下反和的。这里的反和是反而平和，是说这个脉本来就不应该平和的，现在反而平和了，说明这个平和的脉是缓下的丸药引起的。这里的此有内实也讲的是反和的脉象后面依然燥结，即表面上的下利掩盖不了胃肠道对饮食的灼烧。

调胃承气汤主之讲的是调胃承气汤是专门治疗阳明胃热把饮食灼干到胃里面的。软坚化积莫过于芒硝；导淤滞，除秽呕必资之大黄；用甘草以缓中，即给大黄、芒硝以足够在胃里面停留的时间才能达到调胃的目的。《内经》讲：热淫于内，治以咸寒；火淫于内，治与苦寒。大黄苦寒，芒硝咸寒，二者并举能攻热泻火；又恐其速下，而佐以甘草，缓其中；恐其过下，故少少与之（见249条）。

调胃承气汤方：大黄（去皮、酒浸）4两、甘草（炙）2两、芒硝半升。水三升，煮取一升，去渣，内芒硝，在煮两沸，少少温服之。