伤寒论.第132条

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。（《伤寒论》.第132条）。

                        作者：蒋远东

结胸证是一个水热互结或者说水寒互结的病，这个病是一个实证，有寒热之分。第138条讲：小结胸，病正在心下，按之则痛，其脉浮滑者，小陷胸汤主之。第128条问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白、苔滑者，难治。

由此可见，小结胸脉浮滑；大结胸寸脉浮、关脉沉；除此以外都不是结胸证的脉。本条的结胸证是说从证状上看起来像结胸证，其实不是结胸证。因为，本条的脉浮大讲的就是这个结胸证的脉象，这个脉象是不符合结胸证的脉象的。另外，阳明燥结也会出现类似于结胸的证状，象小结胸证一样，按之则痛，不按不痛，或者说象大结胸证一样，从心下至少腹硬满而痛。

可见，本条讲的所谓的结胸证实际上是一个假结胸证，《少阳病全篇》第123条讲：太阳病，过经十余日，心中温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦；先此时，自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与，但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕，故知极吐下也。由此可见，本条讲的就是这类太阳病至极吐下引起的阳明病而不是水热或水寒互结的结胸证。

《阳明病篇》讲：脉浮主表，脉大主阳明。脉浮大讲的是太阳病转属阳明后的阳明病，脉浮大是阳明病的白虎汤证。第176条讲：伤寒脉浮滑者，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。第26条讲：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之；很多注家都认为这其中的脉洪大是脉浮大。由此可见，本条讲的脉浮大实际上是讲的阳明病的白虎汤证。

白虎汤证中的白虎汤是由石膏、知母、粳米、甘草组成的；白虎加人参汤是白虎汤加人参。无论是白虎汤还是白虎加人参汤中用的都是凉热的药。其中的石膏是清阳明胃热的；《温病条辨》中讲：知母清热，独胜于阳明；《药性赋》讲：生甘草能清中焦热，炙甘草能补中，白虎汤用炙甘草是补中、和药性的；粳米是保护胃黏膜的；人参是补肺气的。由此可见，白虎汤或白虎加人参汤都用的是清阳明胃热的药，《温病条辨》讲，白虎汤或白虎加人参汤是辛凉重剂，是凉热的药而不是下药；下药用的是苦寒或者说咸寒的药，象大承气汤、大陷胸汤都用的是苦寒虚寒的药、都是下药。

   由此可见，本条的脉浮大是阳明胃热引起的，当与白虎汤主之，若渴者，加人参。第170条讲：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。可见，本条讲的结胸证是一个类似于结胸的病而不是结胸病，其脉浮大不可以下。

这里的不可以下一是说，不可以用大陷胸汤或大陷胸丸下；二是说不可以用大小承气汤下。大陷胸汤、大陷胸丸都是攻中逐水的峻剂，体内有水热互结的时候才能用，否则，是不能擅用的；大小承气汤是下燥结的峻剂，胃肠道中燥结的时候才能用，否则，也是不可擅用的。这些药都是逐水的峻剂，能把体内的水气拔掉。

其脉浮大是阳明胃热，阳明胃热只能清胃热或凉胃热而不用发汗、不能下。发汗和下都是拔体内的水分，打个比方说，体内有热就像糠了心的萝卜一样，糠了心的萝卜表面还有一点水分就不能在用拔水分的药在把萝卜表面仅有的一点水分拔掉了，如果把糠了心的萝卜表面仅有的一点水分拔掉了，这个萝卜也就彻底坏死了；人也是一样的，体内本来就有热或者说有燥结，这个时候如果在用大承气汤或大陷胸汤、大陷胸丸这一类的利水峻剂把在表的一点水分拔掉了，其人必死无疑。

这种情况我见过，虽然不是本条讲的这种病，也不是用的下药，其人类似于热结在里，用的是抗感冒的药。抗感冒的药跟下药都是利水的药，只不过下药是以下利的方式在利水，抗感冒的药是以发汗的形式在利水，形式虽然不同，但内容是一样的，都是在利体内的水。糠了心的萝卜在把表面仅有的一点水气拔掉后，萝卜必干无疑；病人体内有热，在去发汗或利水的药把体内的水分拔掉以后，其人也是必死无疑。我特别相信本条文讲的这段话，病如结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。