伤寒论.第128条

问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。（《伤寒论》.第128条）。

                        作者：蒋远东

问：结胸和脏结是如何区别的？答：按之痛，寸脉浮，关脉沉，这个就叫结胸。

结胸是水与热或者说水与寒合化后，互结在胸膛这个地方了；这里的水是痰湿水饮。胸是胸部这个地方。有人问了，第137条讲：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之；其中的 “从心下至少腹硬满而痛，不可近”难道也是结胸吗？回答：是。这是一个水热互结在阳明胃腑的一个结胸。胃在心下，心在胸中，故知其结亦在胸。因为脾胃相连，脾下垂于少腹，所以引痛于少腹，究其根源病在胸中。

无论是热结胸还是寒结胸，实际上都是寒热与有形的痰湿水饮结于胸中。寒与热是看不见、摸不着的虚性的东西，但痰湿水饮是看得见、摸到着的实实在在的东西；二则能结为实。第135条把水热互结的结胸叫热实结胸，第141条把水寒互结的结胸叫寒实结胸。第135条讲：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。第141条讲：寒实结胸，无热证者，与三物白散小陷胸汤亦可（原文：与三物小陷胸汤，白散亦可）。

结胸有大下之分，其共同点是：按之痛。第138条讲：小结胸，病正在心下，按之则痛，（不按不痛），脉浮滑者，小陷胸汤主之。由此可见，按之痛是大小陷胸汤证的一个特点。

本条文中的寸脉浮，关脉沉是结胸证侯的第二个特点。《平脉法》把人体分成了上中下三焦。在诊脉的时候，寸脉所代表是上焦；其划分方式是：膈以上，叫上焦；膈以下至肚脐眼这一段，叫中焦；肚脐眼以下，叫下焦。上焦一般指的是心肺，这里的寸脉同样也是指的心肺，在本条主要指的是肺。浮为表证，这里的寸脉浮是用上焦的肺暗指此结胸是从表证从上焦的肺上传来的。因为，肺主表，主皮毛，意思是说这个结胸如果是热实性的结胸就与肺有极大的关系；另外，肺也在胸部，更说明这个结胸与肺有关。

从《平脉篇》中可见，左手的心脉主上焦，肝脉主中焦，肾脉主下焦；右手是肺脉主上焦，脾脉主中焦，命脉主下焦；命脉在男科主前列腺这一块，在妇科主附件这块。由此可见，肝胆脾胃在中焦，属胸中。本段的：关脉沉，脉沉主寒，主水。《水气篇》讲：脉得诸沉者，当责有水。故知本条的寸脉浮，关脉沉讲的是太阳中风的热邪是从肺部进入体内与胃水互结而引起的热实结胸。这个过程就是叶天士在《温热论》中讲的：温邪上受，首先犯肺，在逆转心包络。

由此可见，结胸证是一个三阳证，病在中上焦，书中把中上焦统称为胸。究其原因是太阳病下之太早，寒药引热入里与胃津液互结为热实性的结胸了。这里的里指的是阳明胃腑，是热邪入了阳明胃腑了。这里的胃津液是痰湿水饮的泛指。第131条讲：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞，所以成结胸者，以下之太早故也。

   问：何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。

脏指的是实心的内部有经络结构的器官。人体有五脏，分别是心、肝、肾、肺、脾，其外在都是表面光滑的实体，其内部都有网状经络。腑是空心器官，此器官里面都能容纳内外有形的物资。人体有六腑，分别是小肠、大肠、胃、胆囊、膀胱和包裹上述器官的整个外壳。书上把人体外壳从膈与肚脐眼按上中下分成了三段，名三焦；这里包裹上述器官的整个外壳实际上指的就是三焦。

综上所述，从大的方面看，结胸是胸部下面的有形器官和包裹这些有形器官的外壳中有热实或寒实互结，即胸部下面的心肺脾胃肝胆和包裹心肺脾胃肝胆的外壳有热实水饮或寒实水饮结在里面了。所谓脏结是心肝肾肺脾五脏有热实或寒互结。

本条讲脏结跟结胸证一样，按之痛；书上没有讲脏结有大下之分，实际上脏结是有大小之分的。如果寒邪仅结于某脏，即为小脏结；如果寒邪结于某脏象上面讲的脾连到了少腹，牵涉到少腹了，既为大脏结。脏结没有寒热之分，凡脏结都是寒结，是太阳伤寒入于下焦逆行而来引起的；结胸是太阳中风或者说温病的热邪入于上焦顺势而下引起的。结胸是结于三阳的，其结在胸；脏结是结于三阴的，其结在脏。脏结同样来源于太阳病，是太阳伤寒下之太早引起的。本条文讲了脏结的四个证状，也是脏结四个特点，按之痛是脏结的第一个特点。

饮食如故是脏结的第二个特点。饮食如故是说这个脏结与结胸证相比，没有伤及到阳明胃腑，也没有结在胸中，第138条讲：小结胸，病正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之；这里的心下指的是胃；第137条讲大陷胸汤证的时候，讲的大陷胸汤证也是结在心下的（见本条中）。另外，结胸是水热互结，脏结是水寒互结。这里面要说的是太阳伤寒传于太阴转入阳明，寒入阳明后也可以结胸。第141条讲：寒实结胸，无热证者，与三物白散小陷胸汤亦可（原文：与三物小陷胸汤，白散亦可），就是一个伤寒传入阳明，寒结阳明的例证。由此可见，寒邪入里化热可以结胸，热邪入里化寒可以脏结。

时时下利是脏结的第三个特点。这里的时时下利是《太阴病全篇》第273条的自下利。第273条讲：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。其中的食不下是寒邪已经入胃了。第190条讲：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。由此可见，本条的饮食如故是阳明中风，时时下利是太阴中寒。本脏结饮食如故说明阳明胃腑没有受寒，时时下利是足太阴脾经受寒了。

寸脉浮，关脉小细沉紧是脏结的四个特点。这里的寸脉浮，关脉小细沉紧的是针对脾胃讲的，胃在脾的上面，脾在胃的下面，脾胃均在关上。关脉细主血不足，小主气血不足。《内经》讲：脾统血；脾在寒邪的作用下，其血内敛，无法鼓动气血运行，故使关脉小细沉紧，其中的沉主寒，紧主收引，主痛。可见，脏结也痛。由此可见，本条文中的脏结是针对足太阴脾经讲的；在脾寒还没有影响到胃的时候，本脏结可以考虑用四逆辈温之。

舌头上面生苔是胃气熏蒸了肺，肺属金，金为白色。舌上白苔是胃气熏蒸肺金，肺金之气外露的表现，可见，此脏结在这里牵涉到了肺胃。滑是用手摸到舌苔上面的一种感觉，滑是阴寒之气上逆，主脾有寒或者说下焦有寒。由此可见，舌上白苔滑者是一个脾寒或者说下焦有寒导致胃寒、气逆上蒸于肺的一个病。从广义的角度上讲，这个病涉及到了上中下三焦，从狭义的角度上讲，这是一个脾寒引起的阴寒证。因为，阴寒证本来就难治，在加之这个脏结涉及面比阴寒证更广，所以，本条讲：难治。