伤寒论.第79条

伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（《伤寒论》.第79条）。

                        作者：蒋远东

伤寒有表里证，在表的时候是太阳伤寒，在里的时候是太阳伤寒因转属其他六经，第3条在定义伤寒的时候，并没有把伤寒叫太阳伤寒大概就是这个缘故吧。第3条讲：太阳病，或以发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名伤寒。这里的或以发热指的是病在表，或未发热指的是病在里，意思是说无论病在表还是病在里，只要不汗出，只要出现恶寒，体痛，呕逆这三种证状当中的任何一个证状都意味着这是一个伤寒。当这个伤寒在表的时候，其脉阳浮而紧，即为太阳伤寒；当这个太阳病入里后，或恶寒，或体痛，或呕逆，其脉沉紧，不汗出即是脉阴弱而紧，仍是伤寒。

当伤寒在表的时候，头痛发热，身疼腰痛，骨节痛，恶风无汗而喘是太阳伤寒麻黄汤证，麻黄汤主之，第35条讲：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。本条讲伤寒下后是太阳伤寒因转属阳明，阳明才有可下之理引起的医生误下，即伤寒入里与阳明结合后，形成太阳阳明脾约证了，在逼不得已的情况下才下了的。第179条问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中躁烦实，大便难是也。由此可见，本伤寒下后是太阳伤寒因转属阳明变成太阳阳明脾约证后，用麻子仁丸或小承气汤之类的药下了的。

因为，大便燥结是个迫不得已的事，伤寒遇上了大便燥结，本来应该先发汗的，但发汗是亡津液，大便本来就燥结不通在发汗大便就会更加不通，在这种情况下才下了的。第90 条讲：本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆；本先下之而反汗之，此为逆也，若先下之，治不为逆。本条讲的伤寒下后，心烦腹满，卧起不安就是本先发汗而复下之后引起的心烦腹满，卧起不安。

因为，小承气汤和麻子仁丸都是下药。小承气汤是下小肠热的，小肠与心互为表里，小肠热被下就等于演变的下了心热，心气即虚，所以，心烦。此下药中的枳实、厚朴是载它药下行的一个载体，病人服小承气汤或麻子仁丸后，小承气汤或麻子仁丸中的枳实、厚朴把中上焦的热，也就是中上焦的气引到下焦来了，形成了一个“上虚下实”这么一个状态。这里的上虚是上焦的气被下药引到下焦来了，是真虚了；这里的下实是下焦有实实在在的虚热，是实实在在的虚热引起的腹满，即上焦虚而心烦，下焦实虚而腹满。这就是本条讲的，伤寒下后，心烦腹满的来由。

本条的卧起不安是上焦热或者说上焦气被下药引到下焦后，上焦空虚而心烦，下焦之气不得出而腹满胀引起的卧起不安，这个卧起不安与第76条讲反复颠倒一样、都是虚烦证。第76条讲：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹（懊恼），栀子豆豉汤主之”。本条不要豆豉是因为这个不在上焦，是上焦热被下药引入下焦不得出而引起的卧起不安，仍然用栀子以除虚烦。这里用厚朴的目的是消胀除满，用枳实引邪外出，即心烦腹满，卧起不安用栀子厚朴汤主之。如果是下焦实证，有大便燥结在里即为大承气汤证，大承气汤主之。

本条讲的这个心烦腹满是下焦有虚寒之气而腹满引起的上焦心烦，如果要问这个下焦虚寒之气在什么地方，回答：在肾脏之中或在小肠之中都行。《药性赋》讲：栀子凉心肾鼻衄最宜。因为，手少阴心经与足少阴肾经同属少阴经。又因为，栀子厚朴汤是小承气汤改编而来的，小承气汤走小肠，除小肠烦热，这里去大黄入栀子同样也说明这个病在小肠之中。栀子是一个可上可下的药，由此可见，栀子是一个治疗虚烦证的主药，用豆豉能引栀子上行，用枳实、厚朴能引栀子下行。

麻子仁丸的组成：麻仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁。从麻子仁丸的组方可见，麻子仁丸是小承气汤的加减。小承气汤有承上启下的作用，是去小肠热的；麻子仁丸中的麻子仁能润大肠而通便，杏仁能宣肺而降逆气，芍药能活血化瘀、逐旧生新。

栀子厚朴汤方：栀子（擘）14枚、厚朴（姜炙）4两、枳实（去穰、炒）4两。

上三味，以水三升半，煮取一升半，去渣，分温三服，温进一服，得吐止后服。（我的推测：此病在下焦，枳实、厚朴又是引药下行的一个载体，服此药，吐的可能性极小）。