伤寒论.第149条

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤主之。（《伤寒论》.第149条）。

                        作者：蒋远东

本柴胡汤证看与陷胸汤、泻心汤证没有直接的关系，实际上这三个病都在心下，即在胸膈这个地方。从《人体经络循行图》可见，手少阳三焦经和足少阳胆经、手厥阴心包络经和足厥阴肝经都要从胸膈这个地方过，胸膈就像地平线一样是阳气生发的地方。当太阳病入里的时候就要经过这个地方，太阳病要入里的时候，即在太阳与少阳之间，为半表；当太阳病的一半在少阳、一半在阳明即为半里。由此可见，少阳病的柴胡汤证和陷胸汤、泻心汤证都是介于半表半里的。

本条讲伤寒五六日，呕而发热的这个呕而发热按《内经》讲的已经不是少阳病的呕而发热了。《内经》讲：伤寒一日太阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之，四日太阴受之，五日少阴受之，六日厥阴受之；如此算来，这里的呕而发热当属足厥阴肝经的呕而发热。足厥阴肝经是极阴之地，《易经》讲任何事情到了极点的时候就会向另一个方向转变，病到厥阴的时候就会向阳的方向转变。由此可见，病到了厥阴向阳的方向转变的时候，这个病的一半在阴一半在阳，即到半表半里了。因为，表属阳，里属阴。由此可见，本柴胡汤证是从厥阴肝经转来的，这里的呕而发热是厥阴转少阳引起的呕而发热。

柴胡汤证本来是一个和解证，医反下之，纯属误下，《阳明病全篇》第185条讲：伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明；阳明有可下之理。这里的医反下之，是医生用承气汤去下了的。因为，本条讲的是医生用它药下了的，而不是用大柴胡汤下了的，第103条讲：太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡汤证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

本条讲的很清楚，说伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤具。这里的具完全的意思，是说这个柴胡汤证已经完全具备了，即具备小柴胡汤证的四大特点了，当与小柴胡汤。第96条讲：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，必烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或协下痞满，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。由此可见，这里的呕而发热是小柴胡汤证的呕而发热，而不是阳明病的呕而发热。因为，小柴胡汤证中心烦喜呕的烦是热。

既然柴胡汤证具，就应该与柴胡汤，医以它药下之是犯忌。因为，少阳病只能和解而不能发汗、不能吐，不能下。如果下后，柴胡汤证仍在，这个时候在用柴胡汤，必定会战汗作解。本条就讲了一个战汗作解的问题，这里的复与柴胡汤是“下后才想起用柴胡汤”，而不是说在反复的用柴胡汤，这个复是一个思想活动的过程，而不是说已经用过柴胡汤了才又想起又要用柴胡汤，即复与柴胡汤是用过下药后才想起要用柴胡汤。因为，这是一个少阳半里证，所以，本条讲下之虽不为逆，但下后，复用柴胡汤就会出现战汗作解这么一种情况。

本条讲必蒸蒸而振，却发热汗出而解，即是战汗作解。必蒸蒸而振的蒸蒸是蒸蒸发热的蒸蒸，蒸蒸发热属胃。当下药把胃热带入下焦的时候，这个时候在用升阳的药，胃热就会随着升阳的药而出表，即蒸蒸发热也。第248条讲：太阳病，三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也；调胃承气汤主之。振是颤动的意思；蒸蒸而振是病人在发热的同时身体会跟着出现颤动。却发热汗出而解中的却是然后的意思；意思是说病人在发热的同样身体会跟着出现颤动。这段话的意思是说，这本来是一个柴胡汤证，当用柴胡汤的，如果医生给病人用了下药，医生这个时候发现自己把药用错了，在回过头来在用柴胡汤，病人一定会蒸蒸而振，身体就像打摆子一样的抖动，然后发热、汗出，发热汗出后这个病才会痊愈，这个过程就是一个战汗作解的过程。

本条的若心下满一直到结尾，讲的是如果医反下之，复与柴胡汤，柴胡汤证消失了，里证的治疗方法。如果心下满，这个满是硬满而痛，这就是一个陷胸汤证；如果这个心下满是只满不痛，这就是心下痞。这两个病都在膈下，这两个病都是下药引起的，是下药把太阳表证从半表半里引入里了，即把少阳病引起里了。这个里指的是阳明，阳明胃腑正好在膈下。

当太阳伤寒的寒邪与阳明之气结合的时候就变成心下痞了，当太阳伤寒的寒邪与上焦的痰湿水饮结合的时候就变成结胸了。第40条讲，病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。第134条讲：太阳病，脉浮而动数，浮为风，数为热，动为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也；医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

今心下痞满而不痛是气痞，气痞是在下的过程中把脾胃之气下虚了，脾胃之气不足即是内热不足了，所以，本泻心汤就不在用生姜来发散了，因为，生姜能耗气。本条泻心汤是在生姜泻心汤的基础上减了生姜而加大了干姜的剂量，即加大了温中和补气的力度了。由此可见，半夏泻心汤是生姜泻心汤减生姜，是在泻心汤的基础上加的人参，加人参的目的是大补元气，即大补肺气，说明此心下痞的肺气不足了，病人有短气的可能。

本泻心汤名半夏泻心汤，其中的半夏仍然是洗半夏，意思是说，这个半夏要加醋加白芥子捣如泥，洗去半夏上面的陈涎才能用(详见《雷公炮制》)，凡洗半夏都要这样。半夏的剂量仍然是三两。这里用半夏来命名，主要强调的是这个心下痞是脾胃之气虚了引起上焦气虚了以后形成的心下痞。由此可见，半夏是一味散结气的药，如果肺部有痰湿水饮引形成的结节、肺水泡，如果用半夏泻心汤加减，我想应该是有效的。因为，痰湿水饮引起的肺结节，肺水泡属于悬饮的范畴，同样也是本条的肺气虚。

《要略.痰饮咳嗽病》中问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在协下，咳吐引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。由此可见，痰湿水饮停于肺部，形成的水泡仍然属于悬饮，半夏泻心汤同样可与。

半夏泻心汤（巧记：生姜泻心汤去生姜；或泻心汤加人参，泻心汤是半夏黄连黄芩草姜枣）方：

半夏（洗）半升、黄芩3两、干姜3两、人参3两、黄连1两、甘草（炙）3两、大枣（擘）12枚。

   上七味，以水一斗，煮取六升，去渣再煎，取三升，温服一升，日三服。