伤寒论.第256条

阳明、少阳合病，必下利。其脉不负者为顺也；负者失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（《伤寒论》.第256条）。

作者：蒋远东

单纯的太阳病，病在表桂枝汤主之或麻黄汤主之；病在里五苓散主之或抵挡汤主之。单纯的阳明病，病在表葛根汤主之；病在里承气汤主之。单纯的少阳病，病在表小柴胡汤主之；病在里大柴胡汤主之（见本【注】）。由此可见，单纯的太阳、阳明、少阳，即三阳病是不会下利的，只有两阳合病或者说三阳合病的时候才会出现下利，第32条讲：太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之；第172条讲：太阳与少阳合病，自下利者，黄芩汤主之。本条讲少阳阳明合病或者说阳明少阳合病，必下利，宜承气汤。

本条文就少阳阳明合病必下利，从脉证上作了个解释，这个解释就是脉证不和，互相克伐。这个脉证不和，互相克伐引起的下利，是对太阳与阳明合病，太阳与少阳合病，少阳与阳明的一个解释，换句话说是对两阳合病引起的下利的一个解释，原文讲“其脉不负者为顺也；负者失也。互相克贼，名为负也”。简单地说就是脉证不和，名曰不顺；互相克贼，名曰负。脉证相和，其名曰顺。

当脉证不和、互相克贼的时候就会引起下利，比方说少阳属木，其木主肝，其脉自弦。这里的肝木在正常的情况下克伐脾土，是顺克。一旦失去常度，这种失去常度的克伐就叫不顺或者说叫负。太阳与阳明合病，太阳为足太阳膀胱经，足太阳膀胱经与肾互为表里，肾属水；当足太阳膀胱经脉浮的时候，足少阴肾经的脉就沉。足太阴脾土就会克伐少阴肾水，足少阴肾经上的脉就沉；足太阳膀胱经上的脉就浮。当足太阳膀胱经失去了常度，脾土就会克肾水，或者说太阳就会克阳明。太阳反克阳明或者说阳明过及、反克太阳，这个就叫不顺，叫负。以此类推，太阳与少阳合病，少阳与阳明合病都是一样的，本条讲：少阳与阳明合病，必下利，实际上就是少阳肝木为病，郁木克土，或者说阳明为病，病土不受肝木之气，反克肝木，即阳明之土反克肝木，为负，为不顺；这个就是互相克贼。

《平脉法》把木克土叫木行乘土，曰纵；把土克水叫土行克水，曰顺。《平脉法》问曰：脉有相乘，有纵有横，有逆有顺，何谓也？师曰：水行乘火，金行乘木，名曰纵；火行乘水，木行乘金，名曰横；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰顺。这种违背了常理的克伐，在本条叫负，叫失。本条讲的：负者失也，即是古汉语中的…者…也句，这种句型的意思是说:…者，就是…也，…者…也之间是一个平等的关系。其中的失是失去了平衡，即失去了常度的意思。负是违背了常理了。

本条文就此举了这么一个例子说：脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。《要略.腹满篇》讲：脉数而滑者，实也，此有宿食，下之则愈，宜大承气汤。由此可见，这里的脉滑而数，是实热在里，既有实实在在的热在阳明胃腑，宜大承气汤下之是一个顺理成章的事，但本条讲的是少阳阳明合病必下利，如果不下利，这里讲宜大承气汤就是多此一举。由此可见，本条讲的这个内宿食，一定是一个有下利的宿食证。《腹满篇》讲：下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤；这个就是对本条文的：“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”的解释。这个宿食证讲的就是脉证不和，互相克贼才引起下利，当下之，宜大承气汤；这是两个不同的概念。

《辨脉法》讲：脉来去流利如滚珠，谓之滑；滑为实。一息六至，谓之数；数为热。滑数相搏内有实热，第179条问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约也；正阳阳明者，胃家实也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中躁烦实，大便难是也。由此可见，本条讲的少阳阳明合病，脉滑而数是内有实热，即是阳明胃腑中有实实在在的热。下利，是少阳与阳明合病后，少阳的郁热克了脾土引起下利，所以，其人不欲饮食，是脾不为胃行气也，当下之，宜大承气汤。

究其原因，本阳明少阳合病仍然是第172条讲的，太阳与少阳合病后，寒邪入于少阳而导致少阳固有的热迭加到了阳明，即病木克了脾土引起的脾利，这种下利实际上就是一个阳明胃热引起的脾寒，脾受寒后，脾不运化才引起下利。由此可见，脾胃在这里是一个互为相反的关系，即所谓的互为表里实际上是互为相反这么一个关系，胃热则脾寒也，胃寒则脾热也。

综上所述，本阳明少阳合病，必下利是一个内有宿食的下利证，即是一个脉证不和，互相克贼的这么一个关系，宜大承气汤下之。至于，阳明少阳合病内无实热的治疗，在本【集注】中，陶华讲，小柴胡汤中加葛根、白芍，效若桴鼓。