太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。(《伤寒论》.第16条)。
作者:蒋远东
本条讲了三个内容:
第一个内容桂枝汤的禁忌。桂枝汤除过能治疗太阳中风的发热、自汗出外,还能代麻黄汤。第35条麻黄汤【方解】讲,如果用麻黄汤发汗,一战不汗,改桂枝汤代麻黄汤。桂枝汤是《伤寒论》的第一方,运用极其广泛。正因为运用广泛,第63条给出了一个禁忌:发汗后,不可更行桂枝汤。第162条又给出了一个禁忌:下后,不可更行桂枝汤。本条文是发汗后,不可更行桂枝汤的一个延伸,是误汗,误下,误加温针后变成坏病了也不可以更行桂枝汤;还有诸如第17条讲的,酒客不可与桂枝汤,得之则吐,以酒客不喜甘故。
第16条讲:太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之;桂枝(汤)本为解肌(之用),若其人脉浮紧(脉浮紧是太阳伤寒的脉),发热,汗不出者(是太阳伤寒的证),不可与也(不可与桂枝汤);常须识此,勿令误也。
本条文的第二个内容讲的是何为坏病?简单的说,这个病看似太阳病桂枝汤证,如果用桂枝汤又止不住,这种病就是太阳病中的坏病,以此类推,这种坏病在《论》中比比皆是,象第29条实际上就是在举例说明本条要讲的内容。第29条问曰:证象阳旦(意思是说:这个病看起来象太阳中风桂枝汤证,实际上这不是太阳中风桂枝汤证,而是一个坏病,如果把这个坏病当桂枝汤证的治疗,即是)按法治之(这个按法治之的法是按照治疗桂枝汤证的方法,用桂枝汤发汗;这个就是本条讲的已发汗。由此可见,这个发汗是一个错误的发汗,从而会导致病情加剧,即是)而增剧,(而增剧是说这个阳旦病,服了桂枝汤后不但没有缓解,反而加剧了,即出现了)厥逆,咽中干,两胫痉挛而谵语(的这些变证,这些变证就是本条讲的已发汗,即误汗引起的)。本条的若吐,若下,若加温针讲的是如果把类似于阳旦这样的这种坏病看着太阳病,误用发表的药或者说误吐,误下,误加温针,一样的也会引起变证。这种能引起变证的病就是坏病。
本条讲的这个太阳病是一个广义的太阳病,或太阳中风、或太阳伤寒、或太阳风寒,而不是一个单纯的太阳经、或太阳腑病,有头痛、发热、恶寒这么一个太阳病的特点在里面就像第29条讲的证象阳旦一样,不要误以为阳旦就是太阳中风桂枝汤证。
本条讲的这个三日是一个虚数,是说这个太阳病在太阳、在阳明、在少阳,即在三阳之中,而不一定是太阳经或太阳腑引起的太阳病。这个太阳病有可能是太阳阳明合病、太阳少阳合病、太阳阳明并病、太阳少阳并病,或三阳合病或三阳并病,一句话:要四诊参合,方知该病是如何引起的,即知犯何逆,随证治之。由此可见,本条的已发汗和若吐、若下、若加温针都是误诊。因为,吐、下、加温针都是太阳病的禁忌,所以本条的若吐、若下,若加温针是导致太阳病变坏的开始。
本条讲的桂枝不中与之是桂枝汤不中与之,而不是桂枝不中与之,这里的桂枝指的是以桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草,这五味药组成的方解不与之,而不是桂枝这个单位味的药不与之。因为,本条文讲的就是一个误汗出引起的坏病,桂枝汤本来就是一个发汗的小汗剂,如果在与桂枝汤,就是错上加错。
本条的第三个内容是坏病的治疗原则,这个原则就是:观其脉证,知犯何逆,随证治之。这里的观是观察的意思;脉就是脉象,证就是症状;观其脉证的方法实际上就是望闻问切,四诊参合地分析这个病的发生。知犯何逆,随着证状的变化而变化,具体问题具体分析,具体问题具体对待,即是随证治之。
现在仍然以第29条讲的为例来说明坏病的治疗原则。第29条讲:“证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此。答曰:寸口脉浮而大(这里的浮而大讲的就是本条的观其脉),浮为风,大为虚,风则生微热(微热是证),虚则两胫挛(胫挛也是证),病形象桂枝(是象桂枝汤证,桂枝汤证有发热,恶风的表现,这里有可能把恶风当成恶寒了),因加附子参其间,增桂令汗出(即在桂枝汤里面增加了桂枝的剂量和温经的附子,即令汗出),附子(本来是一个)温经(的药,在这里增加了桂枝的剂量,又把附子加在里面,从而导致汗出。哪知道这是亡阳汗出,所以本条讲)此亡阳故也”。
这里讲的这个过程就是本条要讲的知犯何逆。由此可见,知犯何逆是要了解这个病是什么原因引起的,这里的逆是误把阳旦当成太阳中风桂枝汤证了,不但误用了桂枝汤,还增加了桂枝的剂量和加入了温经逐寒的附子而引起的汗出,如果再用桂枝汤就是本条讲的:此为坏病,桂枝不中与也。
“厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤(中的饮甘草干姜汤就是本条的随证治之的治疗方法),夜半阳气还,两足当热。胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏(是说服了承气汤以后,大便会微溏),则止其谵语,故知病可愈,(这其中的与芍药甘草汤和承气汤都是本条要讲的随证治之)”。
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