新道少斋中医讲稿36

本帖最后由 道少斋主人 于 2013-12-28 10:16 编辑

病案2　冠心病—心衰—低蛋白血症—贫血—肾损害（喘—水肿—小便不利）
再说一个病例，这个病人是我省某疗养院的第一任院长，年80余岁，因冠心病心衰入住自已的单位，经过一段时间的治疗，病情没有明显好转，医院连发了两次病危通知书，西医的治疗可能是到了技穷的时候了。患者一女在省人事厅工作，与我院有很多联系，父亲病重，很焦急，向熟人打听，是否有更好的诊疗办法。有人建议中西医结合治疗，并推荐了我院的名中医刘新详教授，也就是我的硕导。于是电话联系，要求请刘教授私下会诊一下，大概是本单位人，碍于面子怕得罪医生，所以私下会诊吧。呵呵，中国人的为人哲学就是不一样。时刘老身体不适，医院领导就把这难题交给我了。
进入病房，患者仰靠病床，胸闷气短，声低气怯，咳嗽咯白痰，面目浮肿，肢体水肿，下肿皮肤发亮，按之凹陷不起，纳差，脘腹胀满，小便量少，舌质淡嫩，苔薄白水滑，脉沉细无力。
既是医院未发会诊单，私下会诊，也就无医生陪同了。在护士站，简单地看了下病人的病历，患者血红蛋白82g/L，血浆白蛋白26g/L，肌酐234umol/L，当然，其它还有很多不正常的指标。家属说的冠心病、心衰、贫血、肾功能损害，还有肺部感染都存在。我想作为治疗心衰的基石药利尿剂可能也发生抵抗了，不然病人怎么小便少，水肿如此重呢？
家属问是不是找个医生问问用药，我说算了吧，都是三等甲级医院，想西医治疗方案也无多大出入，为什么？诊断很清晰，西医有指南，都按指南做事。呵呵。
接下来，我就开出这么个方来：
白参10g，生黄芪30g，云茯苓30g，薏苡仁30g，砂仁6g（后下），陈皮10g，生姜皮10g，大腹皮10g，桂枝5g，炙甘草10g.
为什么这样开方，当然先要弄清病机，患者纳少，水肿，腹胀，小便少，舌质淡嫩，苔薄白水滑，脉沉细无力，一派脾气亏虚，水湿内停之象。脾虚聚水而生痰，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，所以见咳嗽咯痰，“脾气一虚，肺气先绝”，故见气短，声低气怯。所以立法以健脾为前提，佐用理气、利水之品，方以白参、生黄芪、云茯苓、薏苡仁健脾渗湿，水停则气滞，以砂仁、陈皮理气祛壅，佐生姜皮、大腹皮利水消肿，少用桂枝通阳化气，水乃阴邪，得温则化。
次日下午其女打来电话，说服上方，小便大增，水肿见消，而且有食欲了，其院医生对于病人一夜之间发生的变化，甚感惊讶，后知服用了中药，便向家属索方，其女可能出于尊重，问我可以给乎？呵呵，中医药有时的疗效是出乎人的意料的，当然要辨证精确。
一周后，病人在其女的陪同下来我院就诊，水肿消失几尽，纳食大增，已无明显的气短、腹胀感，咳嗽大为好转，可见心衰基本缓解。其女告知，出院时肾功能已恢复正常，血浆白蛋白也近30g/L，只是贫血没太大变化。舌质淡，苔薄白，仍以健脾为大法，脾为后天之本，脾健则气血得生，五脏有润养之源，以参苓白术散加减：
白参10g，生黄芪30g，云茯苓30g，薏苡仁30g，砂仁6g（后下），陈皮10g，生姜皮10g，大腹皮10g，紫苑10g，冬花10g，炙甘草10g.×10剂
方以参苓白术散健脾祛湿，培土生金，加紫苑、冬花化痰止咳。
其后，病人步入坦途，现在已经一年余，这老人仍在，也常来我处复诊。
在此案中，以中医基本理论作依据，通过四诊，尽管病人西医的诊断有冠心病心衰、肾功能不全、低蛋白血症、肺部感染、贫血等一大堆，但中医的病机关键就一个----脾虚水停，所以组方极简，而疗效卓越。尚若被西医一大堆诊断左右，不从整体观念出发进行辨证，一病一症去思考，又该如何组方用药呢？