新道少斋中医讲稿38

晕厥---升补宗气法

李秀钧，女，73岁，长沙市人。
反复晕厥，移时自醒，近1周发作6次。发作前心悸，上下气不相续接，胸闷头晕，纳差，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。BP120／70mmHg，查24小时动态心电图（拒厥），既往有冠心病、心律失常病史。建议住院治疗，患者拒绝，告其原治疗心脏病西药续服，书脉案如下：
西医诊断：心源性晕厥？
中医诊断：晕厥
辨证：宗气下陷，肾精亏虚
方药：升陷汤加减。
黄芪50g，白参5g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，山萸肉10g，何首乌15g，菟丝子10g，补骨脂10g，怀牛膝15g，巴戟天15g，丹参15g.×7剂
病案诠解：传统的中医理论认为，老年眩晕多责之于肾精之不足，不能上注于脑，以致于脑髓失养有关。《灵枢卫气篇》说：“下虚则眩”，《灵枢海论说》“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。其说与临床极为符合，虚者，清气不升，脑失所养，肾精不足，髓海空虚皆可致眩，对于老年眩晕益肾为重要的法则之一。
然《灵枢·口问》又说“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，张锡纯认为大气陷，不能上大于脑亦可发为眩晕。由此，张氏提出了另一创新理论，认为宗气下陷，亦可出现上述类似症状，这一新理论为临床治疗提供了新的指导。他说：“其神昏健忘者，大气因下陷，不能上达于脑，而脑髓神经无所凭借也。”“而此气，且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减。”这一创新理论的脑血管病的治疗提供了新的理论依据。
《内经》明确指出，心脏之所以能充血脉，其关键在于宗气的作用。《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸。”说明宗气积聚于胸中，灌注心肺之脉。宗气的主要功能为“以贯心脉，以行呼吸”是推动心脏搏动使血液在脉管运行的主要动力。《素问·平人气象论》言：“胃之大络，名日虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣(手)，脉宗气也。”“左乳下，其动应衣”其说的是心脏的搏动。后世很多医家对《内经》的宗气理论加以发挥，为当代众多医家从宗气论治心系疾病提供了理论依据。张锡纯在《医学衷中参西录》一书中说:“胸中大气, 一名宗气,《内经》谓其积于心中, 以贯心脉而行呼吸。盖心肺均在膈上, 原在大气包举之内, 是以心血之循环, 肺气之呼吸, 皆大气主之。”又说“且细审‘以贯心脉，而行呼吸’之语，是大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。”
宗气不仅能“贯心脉”，而且“行呼吸”，肺主呼吸，但呼吸的正常仍然要依赖于宗气的推动作用，宗气亏虚或下陷，必然导致肺主呼吸的失常，进而导致肺主治制节、肺通调水道的功能紊乱，从而出现心搏异常、水液渚留于体内等心血管疾病常见的临床症状。
发作前心悸，上下气不相续接，胸闷头晕，纳差，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”。 本案主症为反复晕厥，移时自醒，发作前心悸，上下气不相续接，胸闷头晕，兼见纳差，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。符合张氏对《内经》学说的发扬，故以升陷汤以升举宗气，佐以山萸肉、何首乌、菟丝子、补骨脂、怀牛膝、巴戟天益肾补精，丹参以通血脉。
2013-1-24 反复晕厥，但次数明显减少，只发作3次晕厥，时间较前为短，发作前心悸，面浮，下肢不肿，大便日行2～3次，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。建议住院治疗（拒绝）。
黄芪50，白参10，升麻5，柴胡5，桔梗10，桂枝10，丹参15，三七粉5，当归15，炙甘草10.×7剂
病案诠解：药已中病机，无耳鸣、腰膝酸软、足弱等肾虚之明征，故祛益肾药。心主血脉，心动在于阳气之鼓动，故以升陷汤升补宗气，加丹参、三七粉、当归养血和血，桂枝温通心阳。
2013-1-31只发作3次头晕，但不厥，大便溏，日2～3次。舌质淡红，苔薄白，脉弦。
黄芪50，白参10，升麻5，柴胡5，当归15，白术10，茯苓20，陈皮10，葛根30，赤石脂15，何首乌10，丹参15.×7剂。
病案诠解：病情大为缓解，只晕不厥，说明升补宗气之法辨证准确，现见大便溏，次数多，说明不仅宗气虚，而中焦之气亦陷，故改补中益气汤加减。盖宗气之形成，乃中焦之水谷之气与大自然之清气相合而成，故补中气亦可间接升补宗气，故方以补中益气汤健脾益气，升阳举陷，加葛根升阳止泻，佐赤石脂收敛止泻。宗气之形成根于肾气（张锡纯语查原文）故加何首乌益肾精。
补气升阳方有两张著名的代表方，一方是补中益气汤，一张是升陷汤。
补中益气汤出自金代名医李东垣《脾胃论》卷中。 组成：黄芪、甘草（炙）、人参（去芦）、当归身（酒焙干或晒干）、橘皮（不去白）、升麻、柴胡、白术。 功用：补中益气，升阳举陷。方中黄芪补中益气、升阳固表为君；人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳为使。综合全方，一则补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈；一则升提中气，恢复中焦升降之功能，使下脱、下垂之证自复其位。
升陷汤出自 《医学衷中参西录》，组成：生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻。功用：益气升陷。原书说：“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉(去净核)数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳；若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作2钱。主治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔仲，或神昏健忘，其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”升陷汤重用黄芪配伍升麻、柴胡以升阳举陷；并以知母之凉润，(以制黄芪之温)， 桔梗载药上行，用为向导，主治胸中大气下陷之证。
这两张方对于气虚气陷者，若能正确区别运用，则效若桴鼓。